20xx年，在区委区政府的坚强领导下，xx区医疗保障局始终坚持以人民为中心，牢牢把握医疗保障高质量发展的主题，聚焦群众办事的“痛点、难点、堵点”，不断优化医保服务、创新监管方式、强化托底保障，提高医保治理能力和水平。国家医保局、公安部等部门先后专题调研xx区医保基金网格化社会监管云平台；医保基金监管改革经验在《中国医疗保险》《省委改革调研专报》《市政府决策咨询》等刊发并被分管副省长批示，获x市第xx届哲学社会科学优秀成果二等奖；20xx年基金监管工作被评为全省“优秀”；今年先后荣获x市示范化“五化”党支部、区文明单位、区社会禁毒协会先进单位等荣誉。
一、全区医疗保障工作情况
（一）坚持强党建固思想，夯实医疗保障工作基础
1.突出党建引领，筑牢初心使命。巩固深化“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，打造“习语金句”、“党章党规每周一学”等载体，组织全局干部学习习近平总书记对疫情防控的重要讲话和批示指示精神、习近平总书记在x考察时的重要讲话精神、党的十九届五中全会精神等内容，推动新思想入脑入心。扎实开展党史学习教育，每日开展“党史百年天天学”活动，每月开展专题学习研讨、参观红色教育基地，扎实开展“我为群众办实事”实践活动。
2.加强队伍建设，提高综合素质。严管区、街、社区（村）三级医保工作队伍，签订《“清廉医保”廉洁自律承诺书》，常态化开展“医保沙龙”，确保工作有人抓、事情有人管、任务能落实。在疫情防控期间，全局干部始终与党中央保持高度一致，把疫情防控工作放在最重要位置，积极支援疫情防控重点单位和街道社区，并做好防疫期间的医疗保障工作。
3.做好政策宣传，营造良好氛围。围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作，开展“医保政策宣传覆盖行动”，将xx台政策宣传一体机覆盖到街道社区卫生服务中心、社区服务大厅和商务楼宇，编印《医保政务服务手册》《医保全覆盖宣传海报》《健康扶贫“一站式”结算政策明白卡》等资料，开展“医保微服务”宣传活动x次，提高群众对医保政策的知晓率和支持度，树立医保机构全新形象。广泛开展医保政策、医保工作的宣传，在国家级、省级、市级媒体平台共发布信息报道xx篇。20xx年x月xx日，《医疗保障基金使用监督管理条例》x省集中宣传活动启动仪式在xx区举办，省人民政府副省长朱忠明，省医疗保障局党组书记、局长王运柏，x市人民政府副市长刘明理等领导参加。
（二）立足惠民生保基本，推动医疗保障政策落实
1.着力基本医保全覆盖，在应保尽保上下功夫。通过摸排未参保人员底数、实施线上自助式登记、落实参保补助政策等措施，全面推进参保扩面和待遇保障工作。开发上线“全民参保登记二维码”，对辖区x小时内活跃用户发送短信提醒xxx.x万条，张贴宣传海报xxxx份，发放宣传资料x万余份，在微信朋友圈发布“20xx年度城乡居民基本医疗保险集中缴费”广告，提升全民参保意识。加强与公安、人社、民政、残联等部门的异动信息联动，及时与街道进行信息反馈，有针对性引导参保，全区基本医保参保率稳定在xx%以上。对20xx年度基本医疗保险全覆盖工作进行评定，评定x个优秀街道和xx名先进医保专干。
2.着力困难群众医疗救助，在托底保障上下功夫。建立统一规范的医疗救助制度，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。制定《xx区医疗救助档案管理实施细则（试行）》等文件，进一步提升医疗救助规范化水平。20xx年以来，新签订x家精神障碍患者住院定点协议医院，增加xx区精神障碍患者入院的选择，提高了精神障碍患者紧急收治应急能力。20xx年以来，医疗救助xxx人次，救助金额xxx.xx万元；精神障碍患者药物治疗救助xxxx人次，发放药品xx.xx万元；精神障碍患者医后救助xxx人次，救助金额xx.xx万元。实行“城乡居民医保基本医保+大病保险+医疗救助+财政兜底”的结算模式，建立“政策协同、资金整合、信息共享、运行高效、管理规范”的服务平台，将xxx名农村户籍低保对象、特困供养人员，全部纳入健康扶贫“一站式”结算范围。
3.着力医保经办能力建设，在服务效率上下功夫。深化医保领域“放管服”改革，改善群众参保登记和就医报销体验。全面梳理区级医保政务服务事项xx个大项、xx个子项，积极探索“互联网+医保”新模式，进一步优化异地就医、参保登记、医保关系转移接续等方面举措。窗口实行“一单式告知”服务，逐步提高异地就医直接结算比例，有效减少群众“垫资”“跑路”。对全区街道社区卫生服务中心医保服务质量进行综合评价，评定x家优秀街道社区卫生服务中心和x名先进医保专干。扎实推进20xx年重点民生实事，开展特殊病种门诊药店全覆盖，全区目前已有xx家特殊病种门诊药店覆盖了xx个街道，进一步优化基本医疗保障特殊病种门诊服务，满足群众特殊病种门诊就近购药需求。20xx年以来，生育津贴报销xxxx人次，报销金额xxxx.xx万元；共办理医疗保险异地报销xxx人次，报销金额xxx.xx万元；生育费用异地报销xxx人次，报销金额xxx.xx 万元；男职工一次性补助 xx 人次，报销金额x.xx万元。
（三）强力抓统筹促精准，确保集中整治走实走深
一是强化组织保障抓整治。下发《关于印发的通知》和《关于印发<医x点医疗机构集中整治实施方案>等xx个方案的通知》，建立区打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作协调机制，在分管副区长的领导下，区医保局、区法院、检察院等xx个部门作为成员单位，按职责分工推进相关工作。协调机制办公室设区医保局，由局长任办公室主任，组织工作专班，负责集中整治工作的日常事务。xx个实施方案全部明确了责任部门、责任领导、任务分工、时间节点，合力抓好工作落实。协调机制办公室建立了周台账、周调度、月推进工作机制，上墙《xx区医疗保障局打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作挂图作战表》，全面掌握整治工作进展。
二是全面自查自纠抓整治。对既往案件全面“起底”自查。对20xx年以来，定点医疗机构涉及的巡查问题、审计问题、飞检问题、信访问题、案件问题进行全面起底，对20xx年市级飞行检查的x家医院超物价标准收费、康复理疗项目不符合内涵等问题，追回金额xx.xx万元，对20xx年-20xx年日常检查的x家医院违约情况，追回金额x.xx万元。组织定点医药机构自查自纠。两轮自查自纠共查出违反医疗服务价格政策、串换项目、其他不规范等xx个问题，目前已全部整改到位，涉及金额x.xx万元全部退回基金账户。x月份第一轮自查自纠中x家医疗机构上交自查自纠金额x.xx万元，x月份第二轮自查自纠中，x家医疗机构自查违规金额xxxx.x元；x家公立医疗机构自查自纠发现存在的医疗服务价格不规范的重复收费、分解收费及其他不规范问题，涉及病例xxx例、涉及金额xxxx.x元已全部追缴。开展经办机构自查自纠。于x月xx日、x月xx日组织经办机构医疗保障事务中心按照集中整治的重点问题清单，对全区20xx年x月至20xx年x月期间的经办业务开展了两轮自查自纠，共梳理出x个方面x个问题，整改完成x个问题，目前“重点和高风险岗位人员未定期轮岗”的问题因人员不足仍在持续整改推进中。日常检查全覆盖。20xx年xx区辖区内协议定点医药机构xxx家，本年度开展医保基金监督检查xxx家，监督覆盖率达xxx%，其中x起日常监督检查发现的案件线索已经移送区行政执法局进行行政处罚，目前案件正在办理中。
三是严查违法违规抓整治。组织参加市局交叉检查。按照x市医保局交叉检查工作安排，邀请第三方和xx区一级医院临床、医保专家，对开福区x家医疗机构和xx家零售药店的医保基金使用情况进行现场检查，检查发现问题交开福区医保局处理。雨花区交叉检查x家xx区医疗机构的问题，x个案件已经根据协议处理，x个已移交区行政执法局进行行政处罚。配合市局严厉打击参保人欺诈骗保行为。收到市局下发的浏阳明阳山和宁乡殡仪馆统计xxxxxx-xxxxxx区间火化数据，参保状态为正常参保，已通过市人社局信息中心提交系统运行维护工单，统一在业务系统内修正参保状态，城职医保参保人员xxx人已做暂停参保处理，城居医保参保人员xxx人已做停保处理。配合市局做好死亡参保人的医保个人账户追款工作，截至xx月x日，第一批和第二批应追款人数已经全部完成。第三批个人账户追款已经完成x人，共计追款xxxxx.xx元，其余x人由市局追回，x人在途追款。引入第三方开展内审。针对待遇支付管理中“手工报账中是否存在异地联网后个人自付发票或电子发票重复报销、虚假发票进入医保报销”等可能造成医保基金损失的主要风险点，聘请第三方财务公司对第三方经办机构商保公司经办的中心手工报账业务的原始台账进行专业复核，发现一笔异地住院重复报销单据，发票总金额为xxxxx.xx元，统筹支付xxxx.xx元，已经追回重复报销统筹支付部分。
（四）围绕抓治理谋创新，深化医疗保障制度改革
1.试点医保基金网格化社会监管。推行网格化监管模式，按街道划分网格，建立“一长三员”制度，首次选聘xx名社会监督员，上线“xxe保通”微信小程序，形成“日常巡查→调查核实→情况反馈→效能评价→部门联动”的监管闭环。成立“医保小蓝帽”网格志愿服务队，招募xx名志愿者，开展日常协查、义务政策宣传和主动举报线索等志愿服务。通过“一网覆盖、三化融合、五位一体”的“xxx”网格化监管新模式，试点建设监管云平台，建立由“一网一端一平台一中心”构成的监控信息平台，通过流程闭环、生物识别、智能分析、动态预警、数据融合等手段，实现了医保基金全过程全覆盖监管。已在x家住院和x家门诊统筹的定点医疗机构、xx家定点零售药店安装线下监控摄像头xx个，存储检查巡查记录xxx条，设置违约违规预警规则x条，有效遏制冒名住院、挂床住院、虚假就医、刷医保卡购买非药品等违约违法行为。20xx年x月，全市医保基金网格化监管现场观摩交流会在xx区举行。目前正在开展二期试点，重点建设两特监管场景，完善入住院、门诊统筹、药店购药三大场景，全面推行以远程监管、移动监管、预警防控为特征，以全方位、全流程、全链条为内容的智能监管。以该试点为基础的“x推进智慧医保监管平台建设研究”项目，被确定为20xx年度x社科规划项目并于今年x月顺利结项。
2探索医保政务服务“容易办”改革。从群众办理医保业务的“关键小事”做起，通过网上办、简化办、就近办和帮代办的“四办合一”，建立“零跑腿”就医备案、“一站式”待遇结算、“全网通”政策咨询、“帮代办”贴心服务的医保经办服务新模式，让医保事项容易办理、医保待遇容易享受、医保政策容易获知。实施以来，实现了xx项备案类事项日办日结，xx项申请类事项一次办结，x个事项办理时限由xx个工作日缩短至xx个工作日，为群众减少xx项申报资料，下放xx项备案类事项到街道，授权x项查询功能给街道，大大减轻了群众办事负担，缩短了群众跑腿距离。
3.加强基层医疗保障制度建设。认真落实《中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，制定了《街道社区卫生服务中心医保服务质量评价办法》《医保医师药师黑名单制度》《关于规范xx区医药机构申办基本医疗保险POS机刷卡业务的通知》等，从制度上规范细化办理流程、约束违法违规行为、倒逼服务质量提升，让基层医疗保障工作有制可依、有规可循。
二、当前主要问题
20xx年，xx区医疗保障工作取得了一定成绩，但还存在一些不容忽视的困难和问题：一是工作能力和服务水平与人民群众日益增长的医疗保障需求不相适应。重管理轻服务、重审批轻经办的思想还不同程度存在；医疗救助的托底保障功能还不够强，改变“因病致贫、因病返贫”现象仍任重道远；人民群众对事关切身利益的一些医保政策知晓率不高，医保体验还有很大改进空间。二是医保基金监管难。除法规制度不完善、监管力量不足、信息化水平不高、综合监管体系尚未建立等原因，很多欺诈骗保行为与制度缺陷、政策漏洞、管理粗放、个体素质等因素交织在一起。三是工作力量紧缺。我局现有工作人员xx人，目前医保事务中心空编x人。因事务中心会计、出纳岗位人员已于今年上半年退休，局机关x名女职工今年下半年起先后生育休假，专业力量不足，人员捉襟见肘，且都是一人身兼数岗，存在无法做到重点和高风险人员定期轮岗，没有设置信息员岗位来负责业务信息系统管理和维护等问题。
三、工作计划
20xx年，我局将深入学习贯彻党的十九届六中全会精神，继续坚持以人民为中心的发展思想，坚持全覆盖、保基本、可持续的发展理念，不断满足参保群众的迫切愿望和要求，织密织牢医疗保障网，全面提升医保治理能力和服务水平，推动xx区医疗保障事业跃上新的台阶。
一是以“医保微服务”宣传为载体，强化政策宣传不动摇。继续开展“医保微服务”宣传系列活动，以“专题宣传+日常宣传”的方式，通过进机关、进企业、进医院、进社区，持续做好医保政策解读和经办流程宣传。强化宣传视频播出，在官网、政务媒体、医保宣传一体机和定点医药机构视频终端上，滚动播出国家和省、市、区医保局制作的各类视频，增强宣传效果。
二是以“医保容易办”改革为引领，提升服务效能不懈怠。聚焦群众期盼，梳理医保政务服务容易办改革事项，以群众高频诉求和经办实际情况为依据，不断优化流程、精简材料、缩短时限。进一步做好全民参保登记，配合税务部门开展20xx年居民医保参保征缴工作，确保基本医保参保率稳定在xx%以上。做好人社局社保所险种分离业务转移承办，确保经办业务不断档，服务不断线，确保业务转移期间工作不断档。做好国家医疗保障信息平台上线工作，助推全省范围内医保线上业务和医保信息数据与全国互联互通。
三是以基金监管方式创新为抓手，推动医保创新不停步。全面开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治行动，联合第三方机构对全区所有住院医疗机构和门诊统筹街道社区卫生服务中心开展重点全覆盖监管，确保全区医保基金管好用好。稳步推进完善医保基金网格化社会监管云平台建设，将云平台监管覆盖辖区所有定点零售药店、住院和门诊统筹定点医疗机构，全面提升医保基金监管水平。
四是以打造全能医保队伍为基础，加强自身建设不褪色。加强内部优化挖潜，打造一专多能、全岗都通、分段把关、分人负责的医保“全岗通”队伍。以“医保沙龙”为载体，常态化开展医保领域法规政策的系统学习，让每位干部成为医保政策的行家里手。树立“防风险、抓管理、促规范、上水平”的工作理念，在全局建立起“坚持统一领导，科室各负其责”的工作运行机制，确保医保基金与医保队伍“双安全”。（ wWw.850500.cOm 转载请注明 ）
