20xx年，在区委、区政府的坚强领导下，在x市局的关心支持下，我局坚持贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，充分发挥医保兜底作用，紧紧围绕本职和群众关切的小事，办好医疗保障中的惠民实事，以富有成效的工作举措提升百姓医保获得感，为助力共同富裕示范区建设贡献xx医保力量。
一、区医保局基本情况
区医保局于20xx年x月挂牌成立，整合了区人力社保局的医疗保险和生育保险职责，区卫生健康局的药械集中采购和监督管理有关职责，区民政局的医疗救助职责，区发改局（物价局）的药品和医疗服务价格管理职责。
局机关内设科室x个，分别是办公室（挂基金财务科牌子）、医药服务管理科、医药价格和招标采购科（挂基金监督稽查科牌子）。局机关核定行政编制x人，编外x人，其中领导班子x正x副，科级领导职数x名。下属事业单位二个，分别为区城镇医疗保险管理中心和区新型农村合作医疗管理中心，其中区城镇医疗保险管理中心核定参公编制x人，编外x人；区新型农村合作医疗管理中心核定事业编制xx人，编外x人。目前共有在编干部职工xx人，编外职工xx名。
二、工作总结
截至xx月底，我区城镇职工基本医疗保险参保人数为xxxxxx人，城乡居民基本医疗保险参保人数为xxxxxx人，参保总人数较去年同期净增xxxx人，全区户籍人口医保参保率xx.x%。
（一）提高政治站位，服务中心大局
1.继续做好疫情防控工作。时刻关注疫情防控新趋势，积极做好疫情应对，落实好各项医保政策。按照统一部署， 做好新冠肺炎疫苗免费接种的支付结算，截止目前已支付相关费用共计xxxx.xx万元，其中疫苗费用xxxx.xx万元，接种费用xxxx.xx万元。继续实施企业减征政策，20xx年共计减征xxxx.xx万元。
2.稳步做好城乡居民医保参保扩面工作。组织召开全区医疗保险工作会议，对新年度参保征缴工作进行动员和部署。深化中层干部基层联片工作机制，全面实现和镇（街道）各项工作的无缝对接和有效落实。从20xx年起，将低边家庭纳入全额资助参保后，预计全年资助困难群众参保费用约xxx万元。持续扩大医保参保覆盖面，截止xx月底，已有xx余个外来务工人子女学龄前儿童参加我区城乡居民医疗保险。
3.切实提高困难群众医疗保障水平。建立救助对象精准识别、动态管理机制，按照认定一户、参保一户的要求，医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率均达到xxx%。创新建立健全参保群众高额医疗费用预警机制，及时发现因病因意外致贫返贫的困难人员，并每月向民政、农业农村局、残联等部门推送，确保应助尽助。落实医疗救助对象高额医疗费用补助政策，联合相关部门开展20xx年度困难人员个人自负x万元以上高额医疗费用化解行动，已化解xx人，化解率xxx%，补助金额xx.x万元。深入实施困难群众高额医疗费用化解补助政策，将符合条件的医疗救助对象个人自付费用年度累计超过x万元以上部分给予全额补助，预计全年补助金额xx万元左右。截至xx月xx日，医疗救助共xxxxxx人次，救助金额xxxx.xx万元。
（二）突出重点领域，深化医保改革
1.全力推动医保电子凭证激活与使用。组织召开由各镇街道、两定机构和第三方代表（支付宝和五大银行）参加的全区医保电子凭证推广工作会议，对医保电子凭证推广工作作全面动员和部署。发放医保电子凭证倡议书和告家长书，积极发动各机关、事业单位人员、企业职工、学生家长激活本人和家庭成员医保电子凭证。通过张贴宣海报、分发折页、摄制医保电子凭证使用视频教程、微信朋友圈转发、掌上xx推广等形式进行多渠道推广，营造浓厚宣传氛围。每周将各镇街道医保电子凭证激活率、各定点医药机构医保电子凭证结算率的相关数据在浙政钉工作群中进行通报，及时对进度偏慢的镇街道、两定机构进行提醒督促。将定点医药机构医保电子凭证使用情况列入协议管理内容和年度考核项目，实行量化管理，并与年终奖惩挂钩。在各镇街和全区两定机构的共同努力下，截止xx月xx日，我区医保电子凭证激活率xx.xx%，结算率xx.xx%，可提前完成市对区县市的考核任务。
2.努力打通医保公共服务“最后一公里”。持续加大宣传力度，不断创新宣传方式，利用车载广播、电视台、报刊、新媒体等媒介提高居民对医保政策的知晓率，不断做好医保惠民政策落地落实。加大医保政策网宣力度，编印发放政策问答手册、常用办事指南、致全区学生家长一封信近xx万份，摄制打击欺诈骗保情景短剧x部，举办x期医保政策有奖线上知识竞赛，开展x期媒体访谈，群发短信xxx万条，不断加大政策宣普工作力度。巩固医保窗口无差别受理，全面推进政务服务x.x建设，不断提升群众满意度，将城乡居民医保参保登记、参保信息变更登记等x项业务的经办权限下放到各镇街道，并列入区对镇街道目标管理考核，以考核促服务，努力打造“医保经办xx分钟服务圈”。加快推进基本医保跨省异地就医直接结算，目前全区已有xx家医疗机构开通跨省异地就医直接结算服务。
3.协同推进价格改革和带量采购工作。积极做好第四批国家集采药品和省级集采药品使用落地工作，全年预计节约医保基金xxxx余万元。开展全区公立医疗机构中药配方颗粒剂集中采购，零售价格平均降低约xx%，预计节约医保基金xx余万元。
（三）强化综合监管，维护基金安全
1.严格规范两定机构管理。截至目前，20xx年新增定点医疗机构x家、零售药店x家，退出医疗机构x家、零售药店x家。全区现有定点医疗机构xx家，定点零售药店xxx家。认真组织开展全区两定机构年度考核，将考核结果与两定机构医保付费决算挂钩，提高两定机构的主动控费意识，有效遏制基金使用的不合理增长。参照同类同级别医疗机构历年业务数据，科学确定新进定点医疗机构总额标准。积极探索两定机构、参保企业、参保人交流服务模式，做大做强我区“医保直通车”品牌。
2.持续推进医保支付方式改革。按照全省统一的DRGs标准和付费办法，全面实施住院费用DRGs点数法付费。加强预算绩效管理，健全完善基金内控制度和基金运行风险预警机制，强化基金定期分析报告制度，按月分析、按季报告基金运行情况，对全区医保基金支出情况进行分析研判，对发现的基金管理薄弱环节和漏洞及时提出预警，防范基金风险，提高基金使用效率。20xx年度目标我区职工医保基金支出较20xx年增长xx.xx%，居民医保基金支出较20xx年降低x.xx%，确保医保基金安全平稳可持续运行。
3.深入开展打击欺诈骗保专项治理行动。一是持续开展打击欺诈骗保专项治理行动，20xx年通过向第三方购买大数据监管服务，对全区xx家内科类、中医类诊所门诊部开展专项检查，同时结合日常检查、飞行检查、交叉检查、“双随机一公开”等多种形式相结合的检查模式，形成打击整治欺诈骗保高压态势，20xx年x-xx月共检查定点医药机构xxx家，违规处理xx家，其中解除协议x家，追回医保基金xxx.xx万元。开展联合督导检查，与区卫健局、市场监管局一案联查、一案多查，20xx年共作出行政处罚x起，处罚金额x.xx万元。二是建立部门联查共享机制。加快推进与公安、检察、法院、人社、卫健、市场监督等部门之间信息系统互联和数据共享，建立常态化比对机制，有效弥补了因部门之间信息不对称造成的监管漏洞，20xx年月以来已联查、共享案件xxx起，共发现违法违规案例x起，目前正在调查取证中。同时与检察院、公安分局共同建立骗取医疗保险基金案件移送、查处、追偿协作机制，坚决堵塞医疗保险基金监管漏洞，着力推进行政执法与司法工作有效衔接。三是建立违纪移交机制。将定点医药机构违法违规违约行为相关人员的政治面貌和职务，作为医保案件调查的必要内容，加大对涉案中共党员及公职人员的监管力度，已移交驻局纪检组x起案件。四是加大公开媒体曝光医保基金违法违规案例力度，提升医疗保障基金监管震慑力。定期选取部分医保基金违法违规典型案例，通过各级各类媒体、官方网站、微信公众号、浙政钉两定机构工作群等予以实名曝光，20xx年来已曝光xx起。
（四）坚持问题导向，夯实基层基础
1.精心做好区委巡察整改工作。根据区委巡察组的反馈意见和要求，精准制定整改方案，列出整改责任清单，明确整改措施、整改时限、责任领导、责任科室（单位），逐条逐项予以认真分析、从严整改，目前正在紧锣密鼓整改中。
2.着力推进法治医保建设。构建医保信用体系，完善医保基金监管机制和联合惩戒机制，建立健全监管执法体系，加强基金监管执法队伍建设，提高依法行政能力，切实保障基金安全。聘请一名职业律师为局法律顾问，充分发挥法律顾问在医保行业重大行政决策事前审查、审查局机关合同协议、提供法律咨询论证等方面的作用。
3.切实加强干部队伍建设。多途径多方式开展业务培训，不断提升工作人员综合素质和业务能力。增强法治素养，提升依法治理水平。弘扬“忠诚担当、服务为民、勤勉笃行、廉洁奉公”xx医保精神，持续深化“清廉医保”建设，20xx年我局已成功创建“清廉机关”。
三、工作计划
1.全面做实市级统筹。按照制度政策统一、基金收支统支、管理服务一体的标准，全面落实x市基本医疗保险市级统筹工作，制定xx区职工医保缴费过渡期政策，有效做好衔接工作，重点关注因政策差异可能带来的舆情风险。
2.扎实推进“智慧医保”建设。进一步提升医保服务效率，推进实现医保服务“无差别一窗受理”。扩大跨省异地就医直接结算医疗机构覆盖范围，推动“一件事”改革工作，不断提升群众满意度。全面深入推进“互联网+医保服务”，深化医保领域“放管服”改革，所有医保事项均通过政务系统x.x平台办理。加大医保电子凭证推广应用力度，提升定点医疗机构的结算率。
3.全力助推共同富裕特色区建设。提高医疗保障制度覆盖面，探索实行无感参保等新模式，确保全区户籍人口参保率稳定在xx%以上。有效落实大病保险制度，深入实施困难群众高额医疗费用化解补助机制，对困难人员个人自付费用年度累计x万元以上部分给予全额补助，实现困难群众xxx%资助参保。
4.切实强化医保协议管理。根据新修订的定点医药机构协议管理办法，严格协议资格准入，推进协议管理标准化、规范化。开展定点医药机构年度考核，强化定点医药机构协议评价退出机制。按照全省统一的DRGs标准和付费办法，进一步深化住院费用DRGs点数法付费。加强与财政、卫健及医疗机构的沟通协商，合理确定及调整定点医疗机构年度预算总额，实施总额付费管理下的多元复合医保支付方式。
5.持续打击欺诈骗保违规违法行为。加强医保政策法规宣传，组织开展好集中宣传月活动。建立日常稽查与专项整治相结合的监督检查机制，对全区公立医疗机构以及有住院业务的民营医疗机构进行重点稽查。积极引入第三方力量参与监督检查，构建医x点医药机构分级管理信用体系，建立健全医疗保障信用机制和部门联合执法、信息共享、共同惩戒机制，加大行刑衔接力度。
6.大力推进药品耗材集中采购改革。全面做好国家、省、市组织药品和医用耗材集中采购和使用工作，确保中选结果落地落实，强化使用监督，按时完成合同约定采购量，及时结算货款。积极落实市级统筹关于“统一医药价格和招标采购管理”的相关要求，推动区级医院医疗服务价格与市级医院相一致，夯实“公平医保”收费基础。开展新一轮区级中药饮片集中采购，进一步提升公立医疗机构中药饮片质量。（ wWw.850500.cOm 转载请注明 ）
