20xx年是“十四五”开局之年，也是全面建成小康社会向基本实现社会主义现代化迈进的关键时期，xx市医保局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心的发展思想，把增进人民福祉作为一切工作的出发点和落脚点，以高质量发展为主题，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。
一、主要工作情况
（一）参保扩面和基金运行情况
截止20xx年底，全市基本医疗保险参保人数为xx.xx万人，其中职工医保xx.xx万，城乡居民医保xx.x万，户籍人口参保率达xx.xx%，基本实现全民医保，应保尽保。职工医保基金收入x.xx亿元，支出xx.xx亿元，当期赤字x.xx亿元，累计结余x.xx亿元。其中统筹基金收入x.xx亿元，支出x.xx亿元，当期赤字x.xx亿元，累计赤字x.xx亿元。城乡医保基金收入x.xx亿元，支出x.xx亿元，当期结余x.xx亿元，累计结余x.xx亿元。
（二）推进高质量医保体系建设。
一是全面推进x市级统筹工作。成立由市政府主要领导担任组长，常务副市长、分管副市长担任副组长的医疗保险市级统筹领导工作专班，各部门加强联动协作，统一思想，密切配合，医保局牵头制定工作计划，做好政策梳理和基金测算，克服种种困难，按时完成医保市级统筹相关政策调整工作，从20xx年x月x日起实施医保市级统筹。二是积极推行商业补充医疗保险。根据x市统一部署安排，积极推进“西湖益联保”各项工作，参保人数达xx.xx万人，参保率达xx.xx%，位居x市县（市、区）排名第三，其中政府补助持证人员参保xxxxx人，补助金额xxx万元。截止20xx年底，累计赔付xxxx.xx万元，赔付率达到xx.xx%。三是着力巩固医保脱贫攻坚成果。借助省大救助平台数据共享机制，每月核对困难人员名单，统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助、“西湖益联保”四重保障制度综合梯次减负功能，截止20xx年底，xx市共有xxxxx名困难人员参加基本医保、大病保险及困难救助，参保率达到xxx%。
（三）探索医保数字化服务。
一是创新医保业务办理形式。以“互联网+医保”为服务理念，搭建xx医保微信容缺受理平台，对于缺少非关键性材料的事项先受理经容缺受理平台补齐材料后再办理。平台上线以来受理业务xxxx余件，其中20xx年受理业务xxx件。二是深化“数字化”改革探索新模式。聚焦群众“关键小事”，试点xx市、浦江县医保经办服务“跨地区通办”，有效解决两地群众异地办事“多地跑”“折返跑”堵点难点问题，实现xx个医保事项的跨地区全程网办、线下通办、代收代办，截止20xx年底，跨域通办”业务办件量共计xxxx件，其中住院报销xxx件，门诊报销xxxx件，参保、个账清算、基础信息修改等xxx件。20xx年x月x日被省医保中心列为全省医保经办服务“跨域通办”数字化改革省级试点。三是打通长三角业务通道。通过“长三角跨省基本医疗保险关系转移接续平台”内部数据推送，实现长三角地区双向医保关系转移接续的“一网通办”，截止20xx年底，累计办理xxx件。推进长三角医保一体化建设，我市共xx家定点医疗机构开通跨省异地就医刷卡结算，20xx年共方便全市就诊xxxx人次，涉及医疗费用xxxx.xx万元，基金支付 xxx.xx万元。三是提升线上政务服务效率。梳理“网上办”、掌上办”医保事项，优化流程，20xx年累计线上办理比例达xx.xx%，企业累计网上办理xxxxx件。配合相关部门做好“一件事”平台事项，截止20xx年累计办理出生一件事办理xxxx件，身后一件事办理xxxx件，公民信息变更一件事办理xx件。四是打造“xx分钟医保服务圈”。在梅城、乾潭、寿昌、x的便民服务中心设立医保业务窗口，将医保零星报销等xx个事项全部下沉；与市农商行、中国银行、工商银行开展“医银合作”，将医保参保、异地备案等xx项高频医保业务下放到各银行网点，打通办事“最后一公里”。
（四）深化医保重点领域改革。一是推进医保支付方式改革。完善县域医共体总额预算结算方式。在总额预算管理下，结合我市实际完善住院按疾病诊断相关分组（DRGs）结合点数付费改革，激发医疗机构的内生动力，医保基金的收支平衡，减轻患者的医疗负担。二是落实医疗服务价格改革。牵头拟订《xx市医疗服务价格改革方案》，20xx年x月x日起开始实施，在三县市率先完成医疗服务价格改革工作，实现与x同城同价。全市所有定点医疗机构（含民营医疗机构）医保药品执行相同的支付标准，解决了药店、民营医院与公立医院同城不同价问题。20xx年x月x日中医门诊辨证论治项目纳入医保支付，中药饮片加价率xx%，解决加成偏高问题。三是药品招标采购改革提速增效。开展国家谈判药品集中带量采购工作，我市x 家医疗机构全部带量采购使用国家谈判药品，涉及xxx种产品，价格平均降幅xx%，最高降幅xx%；截止20xx年底，带量采购药品共计xxxx.xx万元，落实国家耗材带量采购任务，其中国家冠脉支架平均降幅为xx%，冠脉介入球囊、人工髋关节中选产品平均降幅分别为xx.x%，xx.x%，为群众减轻了看病的负担，让病人有了切实的获得感。
（五）加大医保基金监管力度。一是深入开展专项检查全覆盖。对市内所有定点医药机构开展自查自纠工作，重点打击侵害漠视群众利益的医保违规行为。发现违规收费xx.xx万次，涉及医疗费用xx.xx万元；发现有x家乡镇卫生院在违规使用软袋双阀大输液的情形，追回xx.xx万元；开展超声刀电凝切割器专项自查自纠，涉及金额xx.xx万元，开展CT违规收费专项治理，涉及金额xx.xx万元，各项自查自纠追回违规费用合计xxx.xx万元。二是形成整体联动高效协同合力。与市场监管部门开展双随机、一公开检查工作，发现的问题现场要求立即整改，联合卫健部门对市内所有住院医疗机构开展现场检查，下发行政建议书x份。持续打击欺诈骗保行为。截止20xx年底，共解除医保服务协议x家，暂停医保服务协议x家，移送市场监管x例，追回医保基金xxx.xx万元。三是数据共享保障基金安全。与xx市疾病预防控制中心数据共享，及时办理xx户籍死亡人员停保业务及医保账户清算，截止20xx年底，累计办理停保业务xxxx人次。与xx市人民法院数据共享，及时暂停xx市判刑人员医保待遇，累计处理xxx人次，切实维护医保基金安全。四是营造监管良好氛围。以《医疗保障基金使用监督管理条例》出台为契机，集中宣传医保基金监管政策，联合xx市医疗保障协会专题条例解读x场，送医送药服务下乡x场，共发放宣传海报xxxx份，发放条例问答手册xxxx份，发放折页xxxx份。
三、存在的问题和困难
（一）保障新冠疫苗及接种费用增加基金压力。根据浙医保联发[xxxx]x号精神，疫苗及接种专项资金由职工医保统筹基金滚存结余负担。20xx年我市职工医保基金支出新冠疫苗采购和接种费用xxxx万元，其中疫苗采购费用xxxx万元，疫苗接种费用xxx万元。由于职工医保统筹基金上年为累计赤字，给基金增加了新的负担。
（二）基金可持续运行压力较大。从基金收入看，参保扩面空间有限，经济仍存在下行压力，实现基本医疗保险x市级统筹后，我市职工医保的单位缴费比例由xx.x%降至x.x%（职工个人的缴费比例不变），灵活就业人员缴费比例由xx%降至x.x%，静态测算，基金减少收入约xxxx万元；从基金支出看，待遇总体有所增加，经静态测算（不考虑管理因素），医保基金新增赤字达xxxxx万元（职工xxxx万元，城乡xxxx万元），因管理服务等造成医保基金增加支出约xxxx万元，合计xxxxx万元。市域一体化后，群众医疗需求呈刚性增长趋势，可能会加速待遇的提升和需求的释放，给基金平稳运行带来巨大压力。
（三）商业补充医疗保险扩面经办压力大。今年是x市商业补充医疗保险“西湖益联保”运行的首年，经过一年多的实施，“西湖益联保”当前主要存在政策宣传不到位、承保公司专业经办力量不足、参保人满意度不高等问题，给后续参保扩面和理赔经办带来一定的难度。
（四）医保执法基础较为薄弱。一方面，医保部门与行政管理部门相比，缺少专门的执法队伍，与监管对象的数量相比，执法力量十分有限。另一方面，医保基金违规情形的认定、归责难以适应错综复杂的监管需求，执法人员的执法能力水平与医保违规行为的复杂程度相比还有较大提升空间。
四、主要目标任务
（一）构建高质量医保体系。根据上级医保部门部署，做好医保市级统筹工作，加大统筹后的政策宣传，特别是20xx年城乡医保政策中新增少儿医保缴费、家庭医生签约比例提升等惠民政策宣传力度，营造良好的舆论氛围。巩固医疗救助精准保障水平，确保符合条件的困难群众资助参保率和医疗救助政策落实率均达xxx%。落实省医疗保障局相关政策规定和医保目录管理权限，认真贯彻落实医保支付标准，规范医院自制制剂管理和医疗服务设施支付管理。
（二）深化医疗保障制度改革。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，进一步完善总额预算管理下的 DRGs 结合点数法付费、按病种（病组）付费、按人头付费、按床日付费、按项目付费等多元复合式医保支付方式，逐步实现同病同治同价。推进药品和耗材带量采购工作，组织医疗机构根据临床使用情况以及医院实际，科学合理上报，确保采购数量合理。对各医疗机构药品和耗材集采落实情况进行监督，及时掌握中选药品和耗材供应、采购和使用、结算等情况，对未完成任务和按时结算的医疗机构进行约谈。
（三）健全基金监管长效机制。 认真贯彻落实国家和省市医疗保障法律、法规、规章及规范性文件的要求，促进制度法治化、决策科学化、管理规范化。推进“浙政钉”掌上执法，严格落实行政执法公示、执法全过程记录和重大行政执法决定法制审核制度，强化医保、卫健、市场监管、审计、司法、公安、法院、检察院等部门协同配合，推进信息共享和互联互通，积极挖掘“大数据”预警潜能，拓展新的风险模型和应用场景，做到“事前提示、事中提醒、事后处置”，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。积极培育指导医保行业协会，加强行风建设，引导行业自我管理、自我约束、自我规范，规范行业运营。
（四）推动医保标准化建设。加快推进国家医疗保障信息业务编码标准、统一标识、档案管理规范等业务标准和网络安全、数据交换、运行维护等技术标准落地应用。完善医保管理工作规范，推进经办业务规范、经办体系建设规范、医疗服务项目与价格以及药品、医用耗材的招标采购管理规范制定和实施。建立医疗保障绩效考核和服务评价标准，实施跟踪调查和检查评估，形成制定标准、贯彻实施、监督评估、完善修订等良性循环，提升医疗保障标准化工作实效。
（五）释放医保服务生机活力。建立健全覆盖全市所有乡镇（街道）的医保经办网点，大力推进医保服务下沉，做实医保经办“xx分钟”服务圈。深化医银合作，与保险公司等第三方开展经办合作，推进医保服务的“全城通办”“全域可办”。提升医保经办事项“网上办”“掌上办”的体验感，持续深化“一件事”联办。积极贯彻长三角发展战略，完善异地就医直接结算、参保和医保关系跨地区转移接续制度和服务。推进零星报销智能化建设，破解经办业务的痛点、堵点。紧贴老年人需求特点，加强技术创新，提供更多智能化适老产品和服务，建立解决老年人面临“数字鸿沟”问题的长效机制。（ wWw.850500.cOm 转载请注明 ）
