亲爱的同学们：
为了及时了解附中学子个人及家庭的基本情况， 构建适合大家的教学规划， 更好地满足同学们个性化发展的需要， 我们设计了本问卷调查表。 这不是考试， 与成绩无关， 所涉及的隐私内容我们将保密。 请根据自己的实际情况诚实作答， 并将答案写在括号里， 完成后统一交班主任收集。
XXXX年XX月XX日
1.你父亲的最高学历? （ ）
A.初中以下 B.中专 C.高中 D.大学 E.研究生及以上
2.你母亲的最高学历? （ ）
A.初中以下 B.中专 C.高中 D.大学 E.研究生及以上
3.你父亲工作情况? （ ）
A. 经商 B.政府部门或者事业单位 C.公司职员 D.在家 F.其他职业
4.你母亲工作情况? （ ）
A.经商 B.政府部门或者事业单位 C.公司职员 D.在家 F.其他职业
5.你是否是独生子女？ （ ）
A.是 B.不是
6.你的家庭现在是否是单亲家庭？ （ ）
A.是 B.不是
7.在家里， 你大多数时间里和谁生活在一起？ （ ）
A.与母亲或父亲 B.与爷爷奶奶或亲戚 C.与父母 D.与保姆或其他人
8.你在家最听谁的话? （ ）
A.父亲
B.母亲
C.哥哥或姐姐
Ｄ . 爷爷奶奶 F.家教或其他亲戚
9． 家里主要靠谁督促你的学习？ （ ）
A.父亲 B.母亲 C.哥哥或姐姐
Ｄ . 爷爷奶奶或亲戚 F.自己 E.家教
10． 你的父母有时间指导你的学习吗？ （ ）
A.每天有时间
Ｂ .有时候可以
Ｃ .基本没有时间
11． 你的父母有能力指导你的学习吗？ （ ）
A.完全有能力
Ｂ .大部分没问题
Ｃ .简单的知识还可以 Ｄ .没有能力
12.对于父母的教育， 你的态度往往是? （ ）
A.耐心听完
Ｂ .很不耐烦
Ｃ .顶撞
13.你最喜欢看什么类型的书？ （ ）
Ａ.童话故事类、 科幻作品类 Ｂ .侦探推理小说类 Ｃ .作文辅导类 D.其他
14.你每天用多长时间读课外书？ 一般都安排在什么时间读书？ （ ）
Ａ.不看书 Ｂ .约半小时 Ｃ .一小时以上Ｄ .放学后看书 Ｅ .周六周日看书
15.你对自己未来的就业期望是： （ ）
A.公务员 B.实业经商 C.教师 D.军人 Ｅ .蓝领 F.其它
16.你认为如果你不听话， 不听父母管教的主要原因是： （ ）
A． 天生的性格 B.学校或老师的原因
C.社会环境太差， 结交了不好的朋友
D.父母的教育问题
17. 你的父母对你常用何种教育方式（ ）
A.讲道理
B.严厉批评
C.打骂 D.不理采
18． 你认为父母教育你最有效的方法是什么？ （ ）
A.表扬鼓励 B.批评 C.打骂 D.惩罚 F.其他
19.你的特长是? （ ）
A． 文艺方面 B.体育方面 C.交际方面 Ｄ .学习特长 Ｅ .没有特长
20.你认为你现在的学习习惯、 行为习惯养成？ （ ）
A.好 B.一般 C.不好
21. 推动你从事学习的动力是什么？ （ ）
A． 为了祖国的繁荣昌盛 B． 家长的期望 C． 自己的个人爱好和兴趣 D． 为了将来得到一份较好的职业 F. 为了实现自己的个体价值
22. 你有制定学习计划的习惯吗？ （ ）
A． 开学初自己会有制定 B． 每隔一段时间都会制定 C． 应老师或家长要求会制定
23.你对自己制定的学习计划实现的情况： （ ）
A． 超额完成， 十分满意 B． 基本完成， 还算满意
C． 只是制定， 没有实施 D． 没有制定过
24.在学习中你在一段时间感到困难时你会？ （ ）
A.在网上查询提问 B.向老师请教 C. 与同学讨论 D.上辅导班 F.其他＿＿＿＿＿＿
25.上课前你会对有些课程进行预习吗？ （ ）
A.经常 B.有时 C.偶尔 D.从不
26.对在课堂上所学的内容你在课后会进行复习巩固吗？ （ ）
A． 会， 并对存在的问题通过查阅资料等方式解决， 拓展课外知识 B.会向老师提问和与同学讨论方式进行疑难解决 C.课后会看书上内容 D.从来不复习
27.你认为自己的学习方法得当吗？ （ ）
A.很得当 B.较得当 C.一般 D.不得当
28.在你看来你觉得高中学习将是一件怎样的事情？ （ ）
A． 可自由学习自己感兴趣的事， 是一件快乐的事 B． 为了应付考试， 是一件不得不做的事
C． 纯粹学书本知识， 是一件无趣的事情 D． 没有什么学习兴趣， 是一件讨厌的事
29.今年暑假你是怎样度过的？ （ ）
A 彻底放松， 上网过瘾 B 自学了高一内容 C 上了高一预科班 D 看了大量课外书籍， 增加
文化积累 E 轻松中度过， 没什么特意安排
30. 预计三年后， 能考上： （ ）
A 北大、 清华 B 一流重点大学 C 一般重点大学 D 一般本科大学 E 没有认真想过
31.预期高中有哪二方面最充分的发展： （ ）
A 学习 B 道德修养 C 同学友情 D 自己兴趣爱好 E 没有认真想过
32.你最敬佩的老师其理由排在第一、 二位的是: （ ）
A 幽默、 风趣 B 敬业、 负责 C 教学水平高 D 严肃认真 E 学识渊博 F 和蔼可亲
33.你不喜欢的老师其理由排在第一、 二位的是： （ ）
A 太严肃； B 马虎不负责； C 教学水平差； D 上课拖堂； E 惩罚太严厉； F 作业太多
34.在高一,你最希望在哪两门功课上得到同学或老师的帮助： （ ）
A 语文 B 数学 C 英语 D 物理 E 化学 F 生物
35.在高一,你认为在哪两门功课可以帮助其他同学： （ ）
A 语文 B 数学 C 英语 D 物理 E 化学 F 生物
36.你对即将开始的住校生活： （ ）
A 期待 B 恐怖 C 没有认真想过
37. 你觉得自信吗？ （ ）
A 非常自信 B 自信 C 有时不太自信 D 不自信 E 常常感到自卑
38. 如果你能改变自己， 你最希望改变的是什么？ （ ）
A 知识 B 性格 C 外貌 D 财富 E 出身
39. 您是否希望在班级中担任班干部？ （ ）
A 非常希望 B 希望 C 无所谓
40.如你有想对老师说话， 请把它写在下面：
⑴接下来的三年里你希望自己能有哪些成长或收获？ 为此你需要怎样做？
⑵如果老师针对违纪学生采取惩罚措施， 你认为哪些方法是可以接受的？ 请提出一些好的建议。
⑶班级管理需要班干部的大力支持， 你认为老师应采取什么方式组成班委？
（A、 老师通过观察直接任命。 B、 学生推荐后， 由老师选拔任命。 C、 学生自我推荐， 发表竞选演说， 同学们投票选举。）
⑷如果要制定班级管理制度， 你认为采取哪种方法较好？
（A、 同学们先发表意见， 班委和老师进行综合补充。 B、 班委自行制定。 C 老师先制定后再和同学们一起讨论修改。 ）
⑸到新集体的第一周内你能为大家做一件什么好事？
⑹除了上面的问题外， 你还有想对班主任和老师说的话么？
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