为进一步规范我院医疗服务行为， 纠正行业不正之风， 加强医疗质量管理， 保障医疗安全， 促进医院健康发展， 根据《南充市顺庆区卫生和计划生育局关于印发<顺庆区医疗行业综合整治行动工作方案>的通知》（南顺卫计发[2017] 20 号） 要求， 遵循“实事求是” 之原则， 本着“以查促建、 以查促改、 以查促优” 之目的， 全力推进“医疗行业综合整治行动” 自 查自 纠工作， 形成问题台账并进行整改， 现总结汇报如下：
一、 组织领导
成立医疗行业综合整治行动领导小组：
组 长：xxx
副组长： xxx、xxx
成 员： 各职能科室负责人及各临床科室主任（负责人）
领导小组职责： 制定医疗行业综合整治行动工作实施方案，对医疗质量安全核心制度落实情况； 相关科室医疗服务行为； 服务过程中的不正之风， 过度检查、 过度用药、 过度使用耗材、 乱收费等行为进行重点检查， 对查出的问题现场指出， 下发整改通知单， 要求科室分析原因、 制定整改措施并落实， 小组随后追踪整改结果。
二、 存在问题
（一）、 医疗质量安全
1、 核心制度落实不到位
（1） 个别医务人员医疗质量安全意识不够高， 对首诊医师负责制度、 交接班制度、 查对制度、 手术分级管理制度等核心制度落实不到位。 如科室《专科交接记录》 个别病人项目 填写不全，无交接护士签字， 特别是手术病人进入手术室、 回病房等环节无手术室护士签名。
（2） 三级医师查房记录内容简单， 未体现三级医师查房水平及层次。
（3） 未执行疑难病例讨论或对疑难病例的讨论流于形势， 部分会诊医师会诊未达到会诊目 的。
（4） 危急值未定期更新， 未严格执行危急值报告制度， 有危急值未按规定报告及报告后未处置现象。
2、 医疗文书方面存在的问题
（1） 处方
处方的后记内容存在有缺项。
个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以辨认。
处方修改存在未签名并未注明修改日 期， 或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的现象。
（2） 病历
① 病历书写质量存在一定问题， 如： 部分医生签字字迹潦草，辨认不清； 书写不及时、 不规范、 签字不及时; 门诊病历存在不书写或书写不完整， 不规范现象;
② 病程记录中有汤药治疗， 但无相应医嘱； 对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析， 查房内容分析少。
③ 将不符合检查结果互认医院的辅检报告作为诊断重要辅检资料纳入病历。
④ 使用中成药无记录、 未辩证或辩证不正确。
（二）、 平安医院建设
医院过道加床多、 电缆电线多， 存在安全隐患。
（三）、 存在不合理用药情况
1、 所选药品适应证不适宜。
2、 遴选药品不适宜。
3、 用法用量不适宜， 用量过大用药时间过长。
(四) 耗材使用情况
偶有低值耗材浪费及高值耗材使用欠合理的现象， 骨科植入性耗材使用比例稍偏高。
（五） 检验检查
1、 偶有不合理检查， 重复检查现象。 如 DR 诊断准确的仍进行 CT 检查, 有 DR 在较短时间内多次重复检查现象。
2、 有少数未按规定执行检查检验结果互认现象。 不应纳入互认的医院检查结果作为我院诊断依据。
（六） 医德医风建设
少数医护人员政治学习 不够， 思想觉悟不高， 对医德医风建设重要性认识不足。 个别医护人员工作责任心、 主动服务意识不强， “喊医生、 喊护士、 喊拿药” 三喊现象没有完全得到根治，与患者的沟通和交流还有待加强。
三、 整改措施：
(一) 提高医疗安全质量
1、 认真组织全院医护人员学习《十八项医疗核心制度》、《病历书写基本规范》（2010 年版）、《处方管理办法》。 医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作， 加强归档病案质量质控和处方点评力度。 要注重实效， 不能流于形式， 对查到的问题除了当面讲解以外， 在院内通报， 通过经济处罚， 给予惩戒， 以提高其病历书写质量和处方规范化书写能力。
2、 定期组织业务学习、 疑难病例讨论、 三级医师查房， 通过学习 讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础理论、 基本知识和基本技能， 都能做到对技术精益求精、 积极进取， 不断提高三级医师查房的水平。
3、 修订危急值项目 和界定范围， 严格执行危急值报告制度。定期监测评估“危急值” 报告执行情况。
(二) 加强平安医院建设
持续深入开展“服务好、 质量好、 医德好， 群众满意” 活动（“三好一满意” 活动）， 持续深入开展“平安医院” 建设， 开展医院内部排摸、 掌握各类涉医矛盾纠纷， 全力疏导化解， 严防矛盾激化演变成有影响的群体性事件和个人极端暴力案件； 对全院各病区、 配（发） 电房、 高压氧、 制供氧、 病案室、 物资仓库等重点要害部门进行拉网式大检查， 查出安全隐患及时进行整改；过道加床多、 牵拉电缆多， 要求科学规划电缆， 即用即收， 谁使用谁负责， 专人督导； 在住院病区、 CT 室、 药库、 消防控制室、停车场等处新增监控探头 22 个， 基本做到了 监控设施、消防设施、医疗废物管理“三个全覆盖”； 实行保卫人员坚持 24 小时值班制，做到第一时间发现、 第一时间处置； 加强医院内部巡查守护力度，重点区域、 要害部位实现巡查“全天候”。 近三年来， 医院无一例重大安全事故和上访事件发生。
(三) 加强药品网上阳光采购， 整治不合理用药行为
1、 落实药品网上阳光采购制度。
根据《四川省医疗机构药品采购治理暂行办法》 及《四川省医疗机构药品阳光采购暂行办法考核积分实施细则》， 我院制定了《药品采购工作制度及流程》 等管理制度。 上网采购药品均严格执行挂网采购相关规定， 网上药品阳光采购积分均达到规定要求。真正做到阳光廉洁采购。
2、 加强重点药品监控。
严格按照《南充市卫生和计划生育委员会关于建立医疗机构重点监控药品管理制度的通知》（南卫发[2017] 41 号） 的要求， 制定我院重点监控药品目 录、 管理制度、 处方点评及点评结果公示制度、 点评标准等。 每季度对重点监控药品进行用量动态监测及预警。 截至目 前已经对质子泵抑制剂、 中药注射剂、 辅助用药 3大类 25 个品种进行了 重点监控， 并将监控结果及整改建议在医院《质量通报》 公示。
3、 整治“过度用药” 行为。
建立不合理处方（医嘱） 院、 科分析点评、 公示通报制度。科室每月 开展处方（医嘱） 点评数占门诊处方、 住院医嘱≧20%，医院每月 开展处方（医嘱） 点评数占门诊处方、 住院医嘱≧10%，点评结果作为科室和医务入员绩效考核、 评先评优、 职称职位晋升和医师定期考核的重要依据； 对 3 次以上不合理处方（医嘱）且无正当理由的医师， 由科室或医院对医师进行诫勉谈话， 依法依规提出警告、 限制处方权、 取消处方权、 认定定期考核不合格直至吊销医师执业证书等处罚。
4、 控制药占比
制定《2017 年医院业务科室绩效考核工作指标》的补充通知，住院各科室使用西药、 中成药占业务收入比例在《2017 年医院业务科室绩效考核工作指标》（院行字〔2017〕 19 号） 基础上下降 1个百分点。
(四) 严格执行高值耗材阳光采购和控制耗材占业务收入的比例
1、 制定高值耗材集中阳光采购制度
严格按照川药采联〔2012〕 4 号关于印发《四川省医疗机构医用耗材集中上网阳光采购管理办法》 及《四川省医疗机构医用耗材阳光采购积分实施细则》 的要求， 实施医用耗材阳光采购， 2017年 1-6 月 医院阳光采购平均每月 积分为 99. 64（90 分合格）。
2、 严格执行医院医用耗材使用相关规定
每月 开展对医用耗材的使用监控， 及时发现医用耗材使用中存在的问题， 定期督导， 对于医用耗材使用异常及过度使用医用耗材的科室， 约谈科室主任和开单医生， 要求科室自 查医用耗材使用情况并按照要求进行整改， 做到合理使用， 将“不合理用材”纳入科室绩效、 综合目 标考核。
3、 控制住院各科室使用自费材料及住院骨科植入材料占业务收入比例制定《2017 年医院业务科室绩效考核工作指标》的补充通知，住院各科室使用自费材料比例在《2017 年医院业务科绩效考核工作指标》（院行字〔2017〕 19 号） 基础上， 按比例值下降 10%（即：下降 A%×10%）。 住院骨科植入材料控制比例： 骨一科≤35%、 骨二科≤29%、 骨三科≤24. 50%、 骨四科≤23. 50%、 南院区骨科≤22%。（五） 整治“过度检查” 行为
1、 推行检查结果互认。
严格按照《关于推进医疗机构医学影象检查和临床检验结果互认工作的通知》（川卫发[2017]31 号）、《顺庆区城乡 医疗一体化建设区域性医联体工作实施方案》 精神， 实现临床检验项目 结果互认， 减少病人重复检查， 切实降低患者诊疗费用。
2、 强化合理检查原则。
各科室及各级医务人员要严格按照“诊断必需、 避免重复”的原则确定检查检验项目 ， 减少不必要的临床检验检查和大型医用设备检查项目 ； 建立院、 科检验检查分析点评、 公示通报制度，科室每月 开展检验检查点评数占门诊、 住院病人比例≧10%， 医院每月 开展检验检查点评数占门诊、 住院病人比例≧ 5%， 点评结果作为科室和医务入员绩效考核、 医师定期考核的重要依据； 对 3次以上不合理检查且无正当理由的医师， 由科室或医院对医师进行诫勉谈话、 警告、 限制处方权等处罚； 对违背科学， 违反职业道德、 职业纪律搞小病大治、 轻症重治坑害患者的医务人员进行责任追究。
（六） 有效控制医疗费用不合理增长
制定控制医疗费用不合理增长措施， 印发《2017 年医院业务科室绩效考核工作》 补充通知， 纳入绩效考核。
1、 住院各科室使用 西药、 中成药占业务收入比例在《2017年医院业务科绩效考核工作指标》（院行字〔2017〕 19 号） 基础上下降 1 个百分点。
2、 住院各科室使用自费材料占业务收入比例在《2017 年医院业务科绩效考核工作指标》（院行字〔2017〕 19 号） 基础上， 按比例值下降 10%（即： 下降 A%×10%）。
3、 临床医生应根据病情需要， 合理选择检验检查项目 ， 不得所有住院病人均选择“检验生化包Ⅰ ”， “血清胱抑素、 甲状腺功能测定、 血型卡式检测法、 床旁血糖（糖尿病患者除外）” 不能作为入院病人常规检验。 医院将检验检查项目 纳入医嘱点评范畴，不合理检验检查按项目 产生的费用 30%扣发责任科室当月 绩效工资。
4、 临床医生应根据疾病特点， 严格按适应症（辩证） 应用理疗项目 ， 杜绝不同病情病人应用相同理疗项目 ， 杜绝同一病人不同疾病分期（入院到出院） 应用相同理疗项目 ； 所有住院病人应用相同理疗项目 ≤2 次/日， 针灸科、 推拿科、 康复科住院病人应用不同理疗项目 ≤5 项/日， 其他科室住院病人应用不同理疗项目≤3 项/日。 医院将理疗项目 应用纳入医嘱点评范畴， 不合理应用理疗项目 参照处方（医嘱） 点评管理规定扣发责任科室当月 绩效工资。 住院各科室合理用材、 合理检查、 严格按适应症（辩证）应用理疗项目 。
（七）、 认真落实分级诊疗制度。
严格执行“基层首诊、 急慢分治、 双向转诊” 的就医模式和相关制度与流程， 确保上转、 下转病人达到规定要求。
（八） 加强收费监管， 整治乱收费行为
1、 各科室严格执行医保和物价政策， 对擅自提高服务收费价格、 分解收费、 重复收费的科室按照有关规定处理。
2、 实施医疗服务价格公开。
各科室在门诊大厅、 住院部大厅等醒目 位置公示诊疗项目 、药品及价格， 缴费单据的收费项目 和收取金额详细、 清晰， 充分利用手机等移动设备为患者提供就诊项目 、 药品、 单价、 总费用、“每目 清单” 等查询服务， 实现明白、 合理收费。
（九） 加强医德医风建设， 整治“重视医德医风建设不够”行动
我院自始至终高度重视医德医风建设， 持之以恒纠正“四风”，坚定不移净化“行风”， 成立了 医院惩治和预防腐败领导小组， 制定了 医院《惩治和预防腐败体系 2013—2017 年工作规划》 和党风廉政建设年度工作计划， 并层层签订目 标责任书和个人廉洁从业承诺书， 推出了 学习教育套餐、 活动套餐、 制度套餐“三道大餐”，教育引 导医务人员明底线， 畏法纪， 尚清廉。 同时， 持续开展了“扬正气、 树清风” 行动、“开门纳谏、 群众评风” 行动以及行风专项治理行动“三大行动”， 推行了 医院党风政风行风社会监督员制、 医务人员廉洁从业民调制、 医疗服务行为（医德医风） 月 定期巡查通报制以及患者有奖投诉制等。 通过严管严控， 医务人员廉洁意识明显增强， 群众就医感受明显改善， 医院社会认同度明显提升。
四、 整改效果
我院通过医疗行业综合整治行动的开展， 过度检查、 过度用药、 过度用材得到有效控制， 全院医患纠纷持续下降， 未发生社会反响强烈的负面舆情。医院药占比（不含中药饮片）下降到 13. 68，抗菌药物使用符合规定要求； 乱收费、 重复收费现象消除； 医德医风持续好转， 群众满意度进一步提升。
xxxx年 xx月xx日
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