家庭医生签约服务实施方案

家庭医生签约服务实施方案

篇一

各区县(自治县)卫生计生委、发展改革委、财政局、民政局、人力社保局，两江新区社发局、财政局、市场监管局，万盛经开区卫生计生局、财政局、发展改革局、民政局、人力社保局：

为贯彻落实国务院医改办等七部委《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》(国医改办发〔2016〕1号)，促进基层医疗卫生服务向健康管理转变，根据《重庆市深化医药卫生体制综合改革试点方案》(渝府发〔2016〕18号)、《重庆市人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》(渝府发〔2015〕183号)有关要求，提出如下意见。

一、总体要求

(一)总体思路。围绕实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，以维护居民健康为中心，以基层为重点，深化基层卫生综合改革，合理配置和有效利用基层卫生服务资源，突出中西医结合，鼓励引导二级以上医疗卫生机构和非政府办医疗卫生机构参与，不断完善家庭医生签约服务形式、内容和激励政策，强化健康管理，为居民提供全生命周期的卫生与健康服务，减轻群众医疗费用负担，增强群众获得感，促进基层首诊和分级诊疗，逐步构建科学合理就医新秩序。

(二)主要目标。从2016年起，所有区县(自治县)都要开展家庭医生签约服务工作。2017年，城镇和农村家庭医生签约服务分别覆盖30%和50%以上的常住人口，重点人群签约服务覆盖率达60%以上，建卡贫困户、计划生育特殊家庭签约服务实现全覆盖。到2020年，家庭医生签约服务机制基本建立，签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

二、明确签约服务主体及形式

(三)签约服务主体。家庭医生是签约服务的第一责任人，其所在的基层医疗卫生机构是签约服务的责任主体。家庭医生以政府举办基层医疗卫生机构的注册全科医生(含助理全科医生和中医类别全科医生)、乡镇卫生院和村卫生室执业(助理)医师(含乡村全科执业助理医师)和注册乡村医生为主，鼓励非政府举办医疗机构(含个体诊所)的注册全科医生、执业(助理)医师独立或参与家庭医生签约服务。有条件的地区可以吸收综合医院、中医院、妇幼保健院、专科医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、产科、妇科、儿科、中医医师等作为家庭医生，以基层医疗卫生机构为平台为居民提供签约服务。随着全科医生人才队伍的发展，逐步形成以全科医生为主体的签约服务队伍。

(四)签约服务形式。按自愿就近原则，每个居民家庭可以选择一个家庭医生签订服务协议。签约服务周期原则上为一年，期满后签约家庭可自主决定是否续约或另选其他家庭医生签约。

1.团队式签约。家庭医生签约服务原则上应当采取团队服务的形式。家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师(含助理公共卫生医师)等人员组成，要积极吸收个体诊所医生加入。加强中医药服务，逐步实现每个家庭医生团队都能够提供中医药服务。鼓励二级以上医院多点执业医师，以及药师、健康管理师、心理咨询师、社会工作者等加入团队，合理分工协作，为签约居民提供多元化服务。非政府举办医疗机构的家庭医生服务团队，在辖区内具有政府委托管理职能的基层医疗卫生机构统一组织下开展签约服务。

2.组合式签约。开展签约服务的基层医疗卫生机构可与附近的二级医院和三级医院建立稳定的承接关系，签约居民可自愿选择1所二级医院、1所三级医院作为就诊和转诊的首选医疗机构，形成“1+1+1”组合签约服务模式。在组合内，签约居民可根据需求自行选择就医机构;组合之外就诊应当通过家庭医生转诊，未经家庭医生转诊的签约居民不享受家庭医生签约服务相关优惠政策。

3.独立式签约。具有独立法人资格的非政府举办医疗机构注册全科医生、执业(助理)医师和村卫生室的执业(助理)医师(含乡村全科执业助理医师)、注册乡村医生可以个人名义与附近居民签订家庭医生服务协议，履行协议内容并承担法律责任，接受辖区内具有政府委托管理职能的基层医疗卫生机构的管理和业务指导，并报送相关信息。

三、明确签约服务对象及内容

(五)签约服务对象。家庭医生签约服务对象为辖区内居住半年以上的常住居民家庭，现阶段家庭医生签约服务要以重点人群为主，逐步扩展到普通人群。重点人群包括：重特大疾病、高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍患者家庭和建卡贫困户、计划生育特殊家庭、特困人员、低保户、老年人、孕产妇、儿童、残疾人。

(六)签约服务内容。各区县(自治县)要以基本医疗、公共卫生、健康管理为主要内容，围绕全生命周期的健康需求，设计具体的签约服务包，充分发挥中医药在基本医疗和预防保健方面的作用，在提供免费的基本服务包基础上，根据居民个性化需求，设计适宜的有偿服务包，提供差异化服务。

1.基本医疗服务。家庭医生应当为签约居民提供常见病、多发病诊疗及适宜的健康技术服务、中医药服务，以及健康咨询、预约门诊、普通转诊等服务，并定期收集与更新签约家庭健康信息，提出健康管理方案和健康维护意见。

2.公共卫生服务。家庭医生应当为签约居民提供国家规定的免费基本公共卫生服务、重大公共卫生服务和计划生育技术服务。各区县(自治县)也可根据当地医疗卫生服务需求，在政府资金保障的前提下，提供其他免费服务项目。

3.个性化健康管理服务。医疗卫生机构可根据居民需求，设计个性化服务包，满足签约居民多元化健康需求。个性化服务包可提供预约挂号、专家会诊、特需健康体检、康复理疗、口腔保健、中医针灸、中医药“治未病”、家庭病床、家庭护理、专项健康评估、远程健康监测等服务。

四、完善签约服务收付费机制

(七)明确签约服务项目价格及支付标准。开展签约服务的医疗卫生机构，应当依据重庆市医疗服务项目及价格设计服务包，在打包提供有偿服务时可适当降低分项累计的收费价格。市卫生计生委将会同市财政、市人力社保、市物价等部门研究制定家庭医生签约服务项目价格、支付和分担比例标准。

(八)规范其他诊疗服务收费。家庭医生向签约居民提供约定的服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。提供非约定的医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫生服务，按规定收取费用。

(九)建立签约服务费用分担机制。家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。

1.基本医疗保险支付。家庭医生为签约居民提供的基本医疗保险服务，由基本医疗保险通过医保定点服务机构按规定支付。

2.公共卫生补助。国家基本公共卫生服务项目专项经费支持开展家庭医生签约服务，并根据筹资水平的变化逐步调整。2016年，每签约一户，按户内居民人数每人每年5元的标准支付签约补助金，主要用于签约服务家庭电话咨询及每年不低于2次的主动电话随访服务。家庭医生可承担的基本公共卫生服务、重大公共卫生服务、计划生育技术服务项目支付标准按规定执行。

3.签约居民付费。签约居民可根据需要自愿选择相应的个性化服务项目，费用由签约居民自付。

五、完善签约服务激励引导机制

(十)健全家庭医生服务激励机制。综合考虑社会公益目标任务完成情况、包括签约服务在内的绩效考核情况、事业发展等因素，合理确定基层医疗卫生机构绩效工资总量，使家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平，增强开展签约服务的积极性。基层医疗卫生机构内部绩效工资分配可采取设立全科医生津贴等方式，向承担签约服务等临床一线任务的人员倾斜。基层医疗卫生机构收支结余部分可按规定提取奖励基金。二级以上医院要在绩效工资分配上向参与签约服务的医师倾斜。继续实施全科医生特岗计划。有条件的地方可对家庭医生团队和参与签约服务的二级以上医院医师予以资金支持引导。对成绩突出的家庭医生及其团队，按照规定给予表彰。

(十一)引导居民参与签约服务。

1.开展便捷的助诊服务。建立家庭医生预约服务制度。预约门诊服务，签约居民可提前预约家庭医生门诊，在约定时段内至家庭医生处就诊可优先就诊;预约会诊服务，对治疗效果不佳的签约服务患者，可由家庭医生预约上级医院专科医生到签约服务机构会诊，改进治疗方案;预约挂号服务，建立二、三级医院“号源池”，将20%的号源提前下沉到社区卫生服务中心和乡镇卫生院，由家庭医生为需要转诊的签约家庭患者预约挂号，未用完的号源应归集回“号源池”。

2.提供方便的用药服务。各级医疗机构要优先选择基本药物，逐步提高二、三级医疗机构基本药物配备比例，基层医疗卫生机构10%的非基本药物主要用于高血压、糖尿病等特殊疾病患者，对病情较稳定、依从性较好的签约慢性病患者，可由家庭医生根据上级医院医嘱开具延伸处方和长处方，一次性可开具最长2个月的配药量。

3.建立畅通的转诊渠道。各级医疗机构要建立绿色转诊通道，专人负责，优先为签约家庭患者提供服务。对检查充分、诊断明确的患者可直接办理住院手续，不再做重复检查。各区县(自治县)要加快医联体建设，通过医疗联合体内人才、技术、管理、信息等资源要素的合理流动，为签约家庭提供预约门诊、住院、检查等服务。区县内无三级医院的可与邻近的三级医院建立承接关系。家庭医生对超出服务范围的需求应为签约家庭提供转往康复、护理、养老等其他适宜机构的建议。

4.进一步落实医疗保险政策促进签约服务。扎实推进居民医疗保险基层医疗机构普通门诊统筹制度，实行定点管理，按人头付费。参保人员按规定转诊的，按就诊医院最高级别只收取一次医保起付线。在执行药品零差率前提下，基层医疗机构为特殊疾病患者提供的医保目录内药品按规定纳入医保报销。

六、强化签约服务支撑

(十二)搭建技术支撑平台。二级以上医院应选派医师(含中医类别医师)与家庭医生团队建立稳定的工作关系，为家庭医生团队提供技术指导。鼓励二级以上医疗机构建立区域医学检验检测中心，为基层医疗卫生机构提供远程诊断服务。基层医疗卫生机构要适应家庭医生制度的要求，优化内部科室设置，为家庭医生开展有效服务搭建良好平台。可探索在社区卫生服务机构和乡镇卫生院设立家庭医生工作室，成为家庭医生为居民提供服务的窗口。

(十三)加强信息化支撑。加快推进市、区县两级区域医疗卫生信息平台建设，为基层医疗机构提供预约诊疗、远程医疗、远程培训等服务。市、区县(自治县)要依托现有的电子健康档案数据库建设家庭医生签约服务信息管理系统，通过建立二、三级医疗机构内科、产科、妇科、儿科、中医科等重点科室专家信息库和家庭医生信息库，实现上下级医疗机构网上对接、网上咨询、预约挂号、预约会诊、预约转诊、服务提醒等功能，通过采集、分析签约服务家庭和个人信息，为改进家庭医生签约服务提供决策支持。村卫生室要充分利用健康一体机实现与区域医疗卫生信息平台的数据交换，对乡村医生签约服务及业务开展情况进行监管。

有条件的区县可为签约居民发放居民健康卡，利用移动互联网技术为签约居民提供在线预约诊疗、候诊提醒、诊疗报告查询、医患交流、健康知识传播等服务，鼓励签约居民利用可穿戴设备采集和上传个人健康信息。

(十四)加强全科医生队伍建设。落实市卫生计生委等六部门《关于进一步加强基层医疗卫生机构人才队伍建设的意见》(渝卫人发〔2014〕42号)，加快基层全科医生队伍建设，在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生倾斜。加强全科医生继续医学教育，开展住院医师规范化培训(全科专业)、全科医生转岗培训、助理全科医生培训，建立健全二级以上医院医生定期到基层开展业务指导与全科医生定期到临床教学基地进修制度。各区县(自治县)要加强全科医生注册管理，按《关于做好医师执业注册有关工作的通知》(渝卫医发〔2016〕42号)要求，将全科医生培训合格的注册或加注为全科医师，做到应注尽注。

七、加强签约服务监督管理

(十五)明确签约服务管理责任。区县(自治县)卫生计生行政管理部门是辖区内家庭医生签约服务主管部门，负责家庭医生签约服务的组织管理，明确开展家庭医生签约服务的机构和人员准入标准，建立退出机制。政府举办社区卫生服务中心和乡镇卫生院要负责辖区内家庭医生团队和独立签约服务医生的日常管理，要根据辖区内地理交通条件和服务人口，本着就近原则，合理划分家庭医生服务责任区域，实行网格化管理，明确团队成员的具体项目包、工作任务、工作流程、制度规范及成员职责分工，并定期开展绩效考核。财政、物价、人力资源社会保障、中医药管理等相关部门应当根据职责对家庭医生签约服务工作进行监管。

(十六)加强签约服务绩效考核。各级卫生计生行政部门、人力社保部门应当分别将医疗机构是否设立转诊协调机制、双向转诊开展情况、专家号源预留情况、对基层医疗机构和家庭医生工作的帮扶支持情况、医药费用控制、签约居民数量、服务质量、居民满意度纳入年度绩效考核及医疗机构医保基金预算管理等业务考评体系中，考核结果要与医保支付、基本公共卫生服务经费拨付、群众满意的基层医疗卫生机构创建等挂钩。基层医疗卫生机构应当建立基本服务项目标准量化考核指标体系，对家庭医生团队和独立签约服务医生每年至少开展1次考核，考核结果与团队和个人绩效分配挂钩，对于考核结果差、群众意见突出的家庭医生及团队建立相应惩处机制。

发挥社会监督作用，鼓励签约居民及社会人士代表参与签约服务考核评价和日常监督，相关反馈情况要及时向社会公布，作为家庭医生及所在医疗机构绩效考核的重要依据。

(十七)强化责任风险防范。各区县(自治县)卫生计生行政部门要按照《关于加强我市医疗责任保险工作的实施意见》(渝卫医发〔2015〕9号)要求，统一组织辖区内基层医疗卫生机构参保。各区县(自治县)可采取为家庭医生购买意外伤害险等方式，为家庭医生签约服务过程中的人身安全提供保障。

八、工作要求

(十八)加强组织领导。各区县(自治县)要切实加强组织领导，结合本地实际，将家庭医生签约服务与公立医院综合改革、分级诊疗制度建设统筹考虑，把建立以家庭医生为基础的有序诊疗机制作为重点，及时出台开展家庭医生签约服务的具体实施方案，通过上下联动，形成为居民提供全生命周期医疗保健服务链，满足居民多样化健康服务需求。

(十九)加强协调联动。各区县(自治县)相关部门要切实履行职责，合力推进家庭医生签约服务工作。卫生计生行政部门负责家庭医生签约服务的组织实施、业务指导、规范制定、绩效评估、信息化建设等工作，并加快推进基层卫生综合改革，完善家庭医生签约服务配套政策。财政部门要统筹核定基层医疗卫生机构的各项补偿资金，并建立与服务数量和质量相挂钩的补助机制。民政部门应当支持社会工作者和志愿者加入签约服务团队，落实对签约服务的特殊困难家庭有关救助政策。人力资源社会保障部门负责医保资金监管，完善家庭医生签约服务的医保支付政策和人事政策。物价部门负责制定家庭医生签约服务价格收费标准，落实定价政策。

(二十)加强督导评估。加强日常督导，建立家庭医生签约服务日常督查制度，通过定期走访、暗访、问卷调查、电访回访、随机抽查等方式，围绕家庭医生服务质量、服务效果开展日常督导，并将督导结果作为年度考核的重要依据。探索开展第三方评估，定期对签约服务工作提出改进的对策建议。

(二十一)加强宣传引导。将家庭医生签约服务纳入“你健康、我服务”暨基本公共卫生服务宣传内容，采取多种形式广泛宣传家庭医生签约政策，重点突出签约服务便民、惠民、利民的特点。加强群众满意的基层医疗卫生机构建设活动的宣传，引导群众主动参与签约服务，形成良好的就诊习惯。有条件的区县可统一设计家庭医生着装和标识，配备统一的随访工具，着力塑造鲜明的家庭医生形象。大力宣传家庭医生先进典型，营造全社会尊重、信任、支持家庭医生的良好氛围。

重庆市家庭医生签约服务协议(参考)

甲方： (医疗机构)

上级(指导)医院：

家庭医生： 执业类别： 电话：

乙方(户主)： 现住址：

电话： 身份证号码:

户成员数： 名，其中重点人群类别及人数：

为充分发挥基层卫生服务网作用，促进基层医疗卫生服务向健康管理转变，逐步构建科学合理就医新秩序，增强群众对基本卫生服务的获得感，本着平等、自愿、就近的原则，经双方协商，现乙方自愿向甲方申请开展家庭医生签约服务并签订本协议。

一、服务期限：壹年，自 年 月 日起至 年 月 日止。服务期满后需续约或另选家庭医生的，应在服务期满前30日内办理签约手续。

二、服务内容：以公共卫生服务、基本医疗服务、个性化健康管理服务为主，具体内容参考《重庆市关于推进家庭医生签约服务的实施意见》中“(六)签约服务内容”，具体由各区县自行制定。

三、服务费用收费标准及支付方式：根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。

家庭医生为签约居民提供的基本医疗保险服务，由基本医疗保险通过医保定点服务机构按规定支付;为签约居民家庭提供的基本公共卫生服务，由国家基本公共卫生服务项目专项经费支付;为签约居民家庭提供的个性化健康管理服务，按服务包的项目和价格标准，由签约居民个人支付。

四、甲乙双方的职责、权利和义务

(一)甲方职责和义务

1.利用区(县)-镇街-村居三级服务网络为乙方开展服务宣传，设立签约服务宣传专栏，发放相关宣传资料，公示签约服务政策、流程、内容、团队等。

2.在协议签订时，应充分告知乙方约定的服务内容、服务方式、服务标准、期限和权利义务、医疗风险等信息，送达签约服务联系卡(各区县自行制定)。

3.在签约年度内向乙方提供约定的服务内容。

4.严格按照《国家基本公共卫生服务规范》、基本医疗服务规范等医疗卫生服务规范提供服务。

5.开展上门医疗服务时，要充分告知乙方医疗风险，并征得乙方同意后，方可提供上门医疗服务。

6.负责家庭医生团队监督管理和绩效考核。

7.在签订服务协议时向有个性化付费项目的乙方收取签约服务费，并开具规定的收费票据。

8.按照国家有关法律法规，保护乙方个人和家庭成员隐私。

(二)乙方权利和义务

1.自愿申请甲方提供家庭医生签约服务。

2.年度内只能与一名家庭医生签订服务协议，并对协议签订时提供的证件、资料的合法性和真实性负责。

3.接受甲方签约服务宣传，并将健康状况、变化情况以及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方。

4.在签约年度内获得约定的服务内容。

5.积极参与、配合甲方开展基本医疗、公共卫生和个性化健康管理等服务以及与疾病防治相关的各种活动。

6.如出现健康问题应及时告知甲方，如需签约家庭医生上门服务，应提前24小时预约，并同意承担上门服务过程中的医疗风险。

7.有个性化付费项目的，在签订服务协议时向甲方支付服务费。

8.在其他医疗机构接受的医疗服务由其他医疗机构负责。

9.家庭成员新增或减少，住址、联系方式变动，外出务工等应及时告知甲方，以便甲方开展相关工作。

10.乙方作为患者应该履行的其他义务。

五、本协议是甲乙双方的真实意愿表示，对双方具有法律约束力。如有违约，违约方应承担相应的法律责任。

六、如甲乙双方在履行本协议过程中发生纠纷，双方应通过友好协商予以解决或由当地医疗纠纷调解委员会调解。协商不成或一方不愿协商，双方均可向有管辖权的法院提起诉讼。

七、本协议自签订之日起生效。

八、本协议一式两份，甲、乙方各执一份。

九、本协议为试行版本，如与国家相关法律法规有抵触，以国家法律法规为准。

甲方签字(签章): 乙方签字 ：

家庭医生签字：

年 月 日 年 月 日

篇二

一、目的和意义

家庭医生签约服务是以家庭医生为主体，以家庭为单位，全面健康管理为目标，通过责任制服务的形式，为家庭成员提供安全、有效、连续、可及的公共卫生和基本医疗服务。通过建立家庭医生签约服务制度，坚持主动服务、上门服务，强化医务人员以家庭医生形式，围绕家庭积极主动地开展公共卫生和基本医疗服务的意识，规范服务行为，逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标，真正承担起城乡居民健康“守门人”的职责。

二、工作原则

㈠坚持以人的健康为中心。家庭医生式服务是对城乡居民及其家庭进行健康管理，实现居民与“家庭医生”的责任契约关系，满足城乡居民多样化和个性化的需求，逐步形成家庭健康管理的良性互动。

㈡坚持充分告知、自愿签约。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解家庭医生服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。充分考虑到居民对基层医疗卫生机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《家庭医生式服务协议书》，开展家庭医生式服务。

㈢坚持全面覆盖、突出重点。到2017年年底，家庭医生签约服务模式在服务区域覆盖率达到30%以上。根据实际服务能力，首先以辖区的建档立卡贫困人员、老年人、慢性病患者、婴幼儿、孕产妇为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。

㈣坚持规范服务、强化考核。根据服务工作要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对机构、团队及个人的考核内容。

㈤坚持政府主导、部门协作、社会参与。家庭医生式服务是一项惠及城乡居民的民生工程，争取镇政府（街道办事处）的重视和支持，加强部门协作，加大宣传力度，形成城乡家庭医生契约服务的良好社会氛围。

三、工作模式

㈠“家庭医生团队－城乡居民”模式。即由基层医疗卫生服务机构的医生、护士和公共卫生、医技等其他专业人员组成家庭医生团队，具体团队人员组成和数量由卫生院结合实际确定，原则上每个团队明确一名具备医师资质的人员作为团队首席健康顾问兼团队长，其余人员作为辅助来源担任家庭健康顾问。家庭医生服务团队与城乡居民签约服务，原则上每个家庭医生服务团队负责500-600户家庭，不超过800户；人数在2000人左右。

㈡“家庭医生团队－家庭健康顾问－城乡居民”模式。即基层医疗卫生服务机构的所有卫生专业技术人员都要承担家庭健康顾问职责，与城乡居民签约服务。家庭健康医生的主要职责是对公共卫生服务的落实进行管理和督促，由乡镇卫生院成立家庭医生团队作为支撑，与家庭健康顾问共同开展基本医疗和公共卫生服务工作。团队采取团队长负责制，团队内部既分工又合作。

辖区内居民根据自身意愿、结合卫生院团队分片包户划分情况情况选择并签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于1年，期满后如需解约需告知家庭医生并签字确认，不提出解约视为自动续约。

四、服务范围

家庭医生是服务团队的一员，是签约服务的第一责任人。以居民健康需求为导向，以辖区妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、精神病人等为重点服务对象，按照省、市和县要求，提供相应的基本公共卫生服务和基本医疗服务。以建立城乡居民规范化健康档案为基础，对服务对象所有家庭成员的健康状况进行评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，有针对性地提供健康教育和健康促进服务、慢病的预防和控制、孕产妇、儿童和老年人的健康管理、预防接种等基本公共卫生服务和基本医疗服务，为签约居民优先提供上级医院预约诊疗和双向转诊服务，并视条件为行动不便、确有需要的签约居民提供上门访视、家庭出诊、家庭护理、电话咨询、预约服务和家庭康复指导等服务。同时，根据城乡居民需求，开展其他适宜的基本医疗卫生服务。

五、管理内容

家庭医生团队在卫生院组织领导下，在镇政府和村委会的协调参与下，以主动服务、上门服务、预约服务等方式开展服务。

㈠开展工作宣传。在辖区村委会的配合下，在每个村（小区）设置宣传牌，向居民公示为其提供健康服务管理的家庭医生的姓名、服务项目、服务时间、联系方式和监督电话等内容,让每个居民知晓自己的家庭医生。充分利用义诊、开展健康教育活动、建立居民健康档案和门急诊等工作机会，大力宣传家庭医生签约服务。

㈡建立家庭医生分片包户制。对户籍居民实施健康管理包户制，可以以村民小组为单位实行包片制,每个团队各包若干片,即家庭医生对自己所负责服务的家庭按需求提供包括电话咨询、健康教育、就医问药、预防保健、康复指导等基本医疗和公共卫生服务，保证建立一份家庭健康档案、签订一份家庭医生服务承诺书。

㈢实施上门服务巡诊制。家庭医生根据自己所服务的家庭数量和健康管理需求合理地安排在基层医疗卫生服务机构的工作时间和到家庭的上门服务巡诊时间，以弹性工作时间法应用于上门访视。要及时收集、认真整理以家庭为中心的居民健康信息，及时将信息输入城乡居民电子健康档案信息系统。家庭医生上门服务必须穿统一制服并佩戴胸牌，携带工作包，具体内容应根据实际需要配备相应的物品，要注意沟通技巧，使用文明礼貌用语。为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进和提高，各社区卫生服务站（村卫生室）应及时总结，并定期收集、上报工作动态。

㈣建立信息交流平台。充分发挥各种现代通讯、电子邮箱、QQ网络、微信和居民电子健康档案信息系统等信息交流平台构建家庭医生与居民的信息交流平台，家庭医生要与所服务的居民建立朋友式的关系，为其提供亲人般的关怀。

六、绩效考评

我院定期对各团队工作开展情况进行交叉督导，并将督导结果纳入绩效考核。

七、工作步骤

(一)宣传发动。2017年8月15日-25日，组织辖区通过平面宣传、上门宣传等多种方式，广泛宣传家庭医生签约服务对城乡居民健康的促进作用，使之深入人心，变被动签约为主动签约。

㈢具体实施。2017年8月26-9月30日，根据各自机构的实际情况，选择适合自己的工作模式，逐步开始签约工作，提供各项服务，并及时向城乡居民公示签约情况。

㈣督导考核。2017年12月，根据县卫计局督导检查要求，我院组织对辖区内各机构开展家庭医生式服务工作情况组织进行考核。

八、加强沟通协调

建立健全卫生院和村卫生室长期稳定、制度化的协作机制，健全两者之间就诊“绿色通道”，建立起分级诊疗、双向转诊制度，村卫生室人员作为家庭医生团队在该村开展服务时的自然成员和首诊服务提供方，对于通过签约团队就诊患者，予以优先安排就诊、住院等服务，乡村两级无缝衔接。充分发挥政府在开展家庭医生签约服务中的作用，逐步建立起“首诊在基层、按需进医院、双向诊疗、全专结合”的医疗服务体系和服务模式。

九、工作要求

㈠高度重视，加强领导。各服务团队要把家庭医生式服务作为今年一项重要工作来抓。统筹安排，落实责任，分工协作，制定工作细则，做好工作保障，责任落实到人。要将家庭医生签约服务宣传、保障、服务效果及居民满意度等，纳入团队和个人的绩效考核。

㈡深入发动，广泛宣传。各服务团队要结合实际，开展多种宣传活动，按照“七公开”的要求，在居民易于看见的位置安装公示牌或宣传栏，公示牌要标明团队人员姓名、联系电话、投诉电话；宣传海报张贴至楼门院门或各村居政务公开栏，家庭医生式服务联系卡发放至每一户家庭。做到公示牌深入村居（社区）、联系卡深入家庭、家庭医生式服务深入人心。

(三)强化培训，提高能力。根据县卫计局的工作安排和部署，卫生院将对家庭医生进行多层面、多角度业务技术、服务理念等培训。着力加强医患沟通技巧和家庭医学服务理念的培训，改善医务人员的服务方式，利用规范的诊疗活动和良好的服务态度，提高居民的信任度和满意度。

篇三

为深入贯彻落实中央和省、市关于全面推进家庭医生签约服务工作的有关要求，县政府决定在全县开展家庭医生签约服务工作，为确保工作顺利推进，特制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想。认真贯彻落实国家和省、市卫生与健康大会精神，以新时期卫生与健康工作方针为指导，以维护全县人民群众健康为中心，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，全面推进家庭医生签约服务，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和健康管理服务，努力实现“平时健康有人管，需要服务有人帮”，人人享有基本医疗卫生服务的工作目标。

（二）目标任务。按照“政府主导、群众自愿、统筹推进、注重实效”的原则，从高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者入手，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人、留守家庭等重点人群。到2017年年底，全县家庭医生签约服务覆盖率不低于35%，重点人群签约服务达到65%以上，困难群众（建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象）和计划生育特殊家庭实现全覆盖。2019年，签约服务扩大到全人群，力争每个家庭拥有1名家庭医生、每个居民拥有1份电子健康档案。

二、服务模式

推行“家庭签约、分类管理、团队服务”的工作模式，以县级公立医院和专业公共卫生机构为支撑平台、乡镇卫生院服务团队为技术保障、乡村医生为责任主体，向签约居民提供“家庭医生+服务团队+支撑平台”的层级化团队服务。

（一）家庭医生。家庭医生是签约服务的第一责任人，负责直接与居民签订服务协议及日常签约服务工作的开展与实施。家庭医生主要包括乡镇卫生院注册的全科医生或具备相应资质的医师和乡村医生等组成。

（二）服务团队。服务团队由乡镇卫生院全科医生或具备相应资质的医师与公卫医生、护士、妇幼保健人员和乡村医生等组成。家庭医生代表服务团队与签约居民签订协议，明确权利、义务和责任，并提供团队服务。逐步实现每个家庭医生团队都能够提供中医药服务。县级公立医院和专业公共卫生机构提供技术支持和业务指导。

（三）家庭签约。根据服务半径和人口划分签约服务区域，以家庭为单位自愿选择1个家庭医生签约。引导居民就近签约，也可跨区域签约。签约周期原则上不少于1年，期满后可续约或选择其他团队签约。每个家庭医生团队签约户数控制在1000户左右。

（四）支撑平台。县级公立医院和专业公共卫生机构为签约服务提供技术支撑。整合共享区域医疗卫生资源，加强区域影像、心电、检验、病理、消毒供应等共享中心建设，构建定位明确、分工协作和防、治、管“三位一体”的区域医疗卫生服务体系，各乡镇卫生院根据自身情况和地理位置与县级公立医院签订双向转诊协议，建立纵向协作和双向转诊关系，为签约服务提供技术保障。

（五）分类管理。家庭医生服务团队对老年人、慢性病和严重精神障碍疾病患者、孕产妇、儿童、残疾人以及留守家庭、贫困家庭、失独家庭等重点人群进行分类统计。根据签约对象健康状况和人员构成实行分类管理，满足不同人群、不同层次的健康需求。

（六）组合式签约。按照县、乡、村常见病、多发病和慢性病分级诊疗要求，建立基层与县级医疗机构相衔接的双向协作机制，对签约居民在就医、转诊、康复等方面给予政策支持。县级医院为签约居民预留一定比例的专家号、床位等，方便签约对象优先转诊和住院。引导县级医院下转诊断明确、病情稳定的慢性病患者。在组合外就医的，应当按规定程序转诊。

三、签约内容

（一）服务项目。主要提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药和就医路径指导、转诊预约等；公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务；健康管理服务是为签约居民提供健康咨询、健康监测、健康评估以及康复指导等，提升全民健康水平。注重发挥中医药在家庭医生签约服务中的作用，基本医疗服务和健康管理中应包括一定比例的中医药服务。

（二）“服务包”设置。

1.基础服务包（免费服务）。适用于所有家庭（服务内容见附件1）。服务内容包括免费的基本公共卫生服务，基本医疗服务（常见病、多发病的诊断，疾病康复指导，转诊服务等）。

2.个性化服务包。适用于2个类型居民（服务内容见附件2）。对于未签约居民，也应按规范提供基本医疗服务、基本公共卫生服务、健康管理，逐步引导未签约居民加入签约服务。“个性化服务包”设置的服务项目、流程、标准和费用，由县卫生计生、人力资源社会保障、财政、发展改革、价格等部门协商确定。

四、付费机制

家庭医生（团队）为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等组成。按上级文件规定，医保基金按照参保人员个人年度缴费总额10％的标准提取，用于家庭医生签约服务费用；基本公共卫生服务专项经费，按照每人每年5元的标准进行列支用于签约服务。居民可依据“知情、自愿”的原则，与签约医生在服务协议中，约定个性化服务项目内容、费用标准、支付方式等。签约服务经费主要用于签约服务团队开展签约服务的劳务、交通、通讯、培训、宣传及考核奖励等必要支出。实行“经费伴随任务走”的拨付方式，根据考核结果拨付结算费用。签约服务团队向签约居民提供约定的服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取一般诊疗费。

五、激励措施

（一）调动“需方”积极性。拓展服务内容，优化服务流程，完善服务模式，主动向签约居民提供上门服务、错时服务、预约服务，让签约居民享有预约转诊、用药衔接、医保支付和健康管理等方面的优惠政策，增强群众主动签约的意愿。

（二）调动“供方”积极性。加快全科医生队伍建设，提升签约服务水平。乡镇卫生院合理确定绩效工资总量，提高家庭医生收入水平，增强签约服务的积极性。

六、管理方式

（一）职责划分。县卫生计生委制定乡、村两级签约服务考核指导意见。乡镇卫生院负责团队组建和任务分配，并结合工作实际在绩效考核方案中增加签约服务考核项目。县级公立医院和公共卫生机构负责为家庭医生服务团队提供技术和资源支持。

（二）监管考评。县卫生计生、人力社会资源保障、财政部门要健全签约服务管理规范。建立以签约对象数量与结构、服务质量、健康管理效果、群众满意度、费用控制、基层就诊比例、中医药服务比例等为主要指标的考核评价体系。每月对家庭医生团队人员开展评价考核，考核结果与签约团队和个人绩效分配挂钩。

七、配套政策

（一）医保支付。充分发挥医保支付的引导作用，拉开乡镇卫生院与县级医疗机构的报销差距。对签约服务居民实行差异化政策，鼓励参保人参与签约服务。对符合规定通过家庭医生转诊的住院患者，向上转诊时可以连续计算起付线，向下转诊时不再另设住院起付线。

（二）用药衔接。合理配置乡、村两级医疗卫生机构药品目录，有效衔接基层与二级医院医保用药目录，基层可备案采购二级医院医保目录内非基本药物。慢性病签约患者在基层就诊时，可一次性开具1个月药量的长处方。

（三）协作联动。优化县域内医疗卫生资源布局，推动乡镇卫生院与县级公立医院、专业公共卫生机构县域联动。县域按照“县带乡、乡管村、县联市”的方式开展协作医疗，探索建立紧密型医疗联合体。通过上级医院专家下沉会诊、驻点服务等，带教家庭医生服务团队。县级公立医院为家庭医生签约服务预留专家号，建立绿色转诊通道。

（四）人才培养。通过基层卫生“369人才工程”，拓宽基层全科医生培养渠道，加大在职人员转岗培训力度，落实全科医生双注册制度。乡镇卫生院全部成立全科医学科，扩充和稳定全科医生队伍。加强乡村一体化建设，对无人执业的村卫生室,可以统筹调剂或由乡镇卫生院派驻具备执业资格人员在村卫生室执业,并按规定办理变更执业注册。鼓励县级公立医院的专科医师（含中医专科医师）以及退休医务人员参与家庭医生签约服务团队。

（五）机构建设。按照“填平补齐”的原则，认真落实政府办医责任，加大基层医疗机构建设力度，每个街道办事处或每3—10万居民范围内有1所社区卫生服务中心、每个乡镇有1所政府举办的乡镇卫生院。大力开展“建设群众满意乡镇卫生院”活动，着力加强基础设施、医疗服务、人才队伍、卫生文化等方面建设，加强家庭医生签约服务必需设施设备配备，有条件的医疗卫生机构可为家庭医生配备统一的着装、出诊装备、交通工具等。全面提升基层医疗卫生机构服务能力，更好服务广大群众。

（六）信息化建设。推进家庭医生签约服务信息系统建设，以移动APP客户端实时互动平台、双向转诊平台、公共卫生服务管理平台为介质，建立家庭医生与签约居民的服务互动平台、家庭医生与上级医院的互动平台、家庭医生服务管理平台实现信息互联互通。

八、组织实施

（一）加强组织领导。坚持政府主导，部门联动。县深化医药卫生体制改革领导小组办公室要加强统筹协调，各相关部门要切实履行职责，合力推进家庭医生签约服务工作，确保政策落地，群众受益。

（二）强化分工协作。县卫生计生委要切实承担家庭医生签约服务工作的组织实施，统一调配医疗卫生资源，做好全县家庭医生签约服务管理和解释工作，负责督促指导、绩效评估和信息化建设等工作；县价格中心负责家庭医生签约服务包收费标准的核定；县财政局要统筹核定基层医疗卫生机构的各项补偿资金，建立与签约服务数量和质量相挂钩的机制，对在家庭医生签约服务过程中所发生的公务费用列入财政年度预算，保障家庭医生签约服务经费落实到位；县人力资源社会保障局要建立健全有利于分级诊疗和家庭医生签约服务的基本医疗保险支付政策、人事政策，落实家庭医生签约服务中基本医疗保障政策补偿支付；县食品药品监管局要做好药品质量监管工作，保障用药安全；县广播电视台负责家庭医生签约服务的宣传工作，推动工作深入发展，营造舆论氛围；各乡镇政府（街道办事处）和村委会负责本辖区家庭医生签约服务工作的组织开展，政策宣传以及督促工作。

（三）做好宣传引导。各乡镇要充分利用各种信息媒介，采取多种形式广泛宣传政策，重点突出签约服务便民、惠民、利民的好处，增强签约服务的吸引力，营造全社会尊重、信任、支持家庭医生签约服务的良好氛围。