小剂量联合胰岛素免疫化疗的临床观察和护理
中图分类号：R473.5文献标识码：A文章编号：1006-7256（2013）6-0031-03[摘要]目的通过观察小剂量联合胰岛素免疫化疗和常规化疗的不良反应、生活质量、静脉评价结果的分析，以期为小剂量化疗提供新的临床护理方案。
方法选取我科在2011年5月至2012年5月期间实行小剂量联合胰岛素免疫化疗和常规化疗的肿瘤患者60例，其中肺癌30例，消化道肿瘤20例，乳腺癌4例，卵巢癌2例，宫颈癌2例，唇癌2例，随机分为实验组（实行小剂量联合胰岛素免疫化疗）和对照组（常规化疗）。
在化疗方案相同情况下，实验组加用胰岛素降血糖行小剂量化疗并皮下注射胸腺肽a1每周2次，对照组采用常规化疗方法。分析小剂量化疗组和常规化疗组的不良反应、生活质量、静脉评价结果。结果实验组化疗不良反应明显小于对照组（P2.研究方法
2.1研究设计
类实验研究。
2.2研究对象
抽取2011年5月至2012年5月期间在杨凌示范区医院肿瘤科住院的患者，病理检查均符合恶性肿瘤的诊断标准，随机抽取60例，随机分为实验组30例，对照组30例，其中男38例，女22例，年龄45岁-79岁，其中肺癌30例，消化道肿瘤20例，乳癌4例，卵巢癌2例，宫颈癌2例，唇癌2例。两组患者年龄，性别，症状，体征，病程，病情轻重差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.3研究方法
60例恶性肿瘤患者随机分为实验组（实行小剂量联合胰岛素免疫化疗）和对照组（常规化疗）。在化疗方案相同情况下，实验组加用胰岛素降血糖行小剂量化疗，对照组采用常规化疗方法：
①小剂量联合胰岛素免疫化疗方法：每周两次化疗，每次间隔3-4天，共12个周期为一疗程，并每周2次皮下注射胸腺肽a1，以提高机体免疫力。
②常规化疗的方法。对于对照组的患者使用相同化疗方案，常规用药。
③测评指标。实验组与对照组患者从胃肠道反应方面，骨髓抑制方面，生活质量方面，静脉评价等结果做对比。
2.4研究步骤
①根据研究的目的和研究的目标确定研究对象。
②准备资料工具，取得患者及家属的合作以及主管医师的支持。
③整理资料，完成论文撰写。
2.5资料分析
采用统计软件SPSS13.0对实验数据进行处理分析。
3.结果
60例住院患者随机分为实验组30例，对照组30例，年龄45～79岁，两组患者性别、体征、症状轻重等差异均无统计学意义（P>0.05）。实验组与对照组不良反应、生活质量、静脉评价对比结果详见（见表1-3）。
小剂量免疫化疗组静脉评价结果明显优于常规化疗组（P9/L时要慎重化疗）保持口腔、皮肤、会阴、肛周部位的清洁，避免去公共场所，远离有感染的人群，出戴口罩。通过临床观察的结果认为小剂量免疫化疗不仅可以显著增加化疗药物对肿瘤的疗效，而且可以减少化疗药物引起的不良反应。胰岛素是人体内源性激素，在一定浓度范围内无毒副作用。从本临床观察结果的分析中发现，实验组较对照组疗效明显，且并不增加不良反应，临床实践证明单用胰岛素并未出现刺激肿瘤生长的现象，提示胰岛素联合化疗不仅提高疗效，同时并未增加化疗毒性。我们在化疗前给与胰岛素0.1U/kg，同时应用葡萄糖防治低血糖发生，每周期评价化疗疗效，发现虽然实验组疗效与对照组疗效无显著性差异，说明胰岛素联合化疗治疗恶性肿瘤并不降低化疗疗效，同时有一定的减毒作用。降低了化疗不良反应发生率和发生程度，提高了患者的生活质量，减轻了静脉血管损伤，同时减轻了患者的痛苦，增强患者治疗的信心，从而保证了全程化疗的完成，取得良好临床护理效果。
5.结论
小剂量联合胰岛素免疫化疗可以降低化疗不良反应发生率和发生程度，而且并不降低化疗疗效。结合临床护理可以提高恶性肿瘤患者的生活质量，同时减少了静脉炎、化疗药物静脉外渗发生率及发生程度，最大限度的减轻了静脉血管损伤。实验组的化疗疗效不低于对照组，减轻了患者的痛苦，延长患者生命，提高生存质量。
类风湿关节炎的中医药临床研究进展
类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是一种系统性自身免疫性疾病，以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现。其基本病理改变为滑膜炎、血管翳的形成，并逐渐出现关节软骨及骨的破坏，最终可导致关节畸形、功能丧失。本病病因不明，且不能治愈，西医治疗以非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂及生物制剂为主，这些药物在缓解症状的同时，常出现多种副作用，患者不能耐受。中医药治疗痹证历史悠久，疗效显著，且毒副作用小，临床具有一定的优势。近年来，中医药研究在RA病因病机、辨证论治等方面均取得了一定成
就[1]，现将近5年的研究进展综述如下。
1病因病机
中医学并无RA病名，根据其临床表现当属“痹证”范畴。古代文献中对痹证的病因病机论述很多，如《黄帝内经》曰：“病在阳曰风，病在阴曰痹。故痹也者，风寒湿杂至，犯其经络之阴，合而为痹。痹者闭也，三气杂至，雍痹经络，血气不行，故名为痹。”[2]《素问・痹论》指出：“风寒湿三气杂合为痹。风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”[3]古代医家认为，风寒湿等外感因素是痹证发病的外在条件。《类证治裁・痹症》明确指出：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不固，风寒湿乘虚内侵，正气为邪而阻，不可宣行，而留滞，气血凝涩，时久而成痹也。”说明营卫不和是引起RA的病机之一。《景岳全书・风痹》曰：“风痹之证大抵因虚者多，寒者多。惟气血不充，风寒得以入之……此痛痹之大端也。”气血亏虚也是引起RA之病机。《圣济总录》明确指出：“论曰：饮天和，食地德，皆阴阳也，然而不留哉。夫惟动静居处失其常，邪气乘间，曾不知觉，此风寒湿三气，所以杂至合而为痹。”说明久病大病或禀赋不足等原因引起的阴阳失调亦是RA之病机。古代医家还认为，除外感因素，内因是RA发病的主要病理基础[4]。
现代医家对RA的病因病机也进行了深入的研究。娄多峰[5]认为，RA的病因病机主要归结为正气亏虚、外邪侵袭、气滞痰瘀，并概括为“虚邪瘀”。RA的发病，三者关系密切，正虚是内在因素，邪侵是重要条件，痰瘀病理关键。房定亚[6]认为，RA活动期发病多为阳盛体质复感外邪，热盛成毒，湿郁化浊，二邪交结，窜入经络，舍于关节，灼伤血脉，正邪交争，经络阻隔，气血凝滞。“湿热毒痹”是RA活动期的病机关键。同时，由于RA活动期热毒炽张，耗气伤阴，气损及血，故RA缓解期亦多呈现气阴不足，气血衰少之证，尤其在经年久病者中更为显著。周仲瑛[7]认为，RA中晚期病机主要以本虚标实、虚实夹杂，肝肾亏虚、气血不足为本，痰瘀互结、风湿痹阻为标。痰瘀互结胶固难化，导致病势缠绵。徐经世[8]认为，本病机是寒湿流注，气血不和，筋骨受累，损及肝肾。综上，现代医家对RA病因病机的认识可归结为早期平素体虚、阳气不足或素体阳盛，感邪而诱发；缓解期痰瘀互结致病程缠绵，可至气阴不足、气血衰少；终至晚期耗气伤血。
2辨证论治
2.1分型论治辨证论治强调以人为本，突出了个性化的中医思路。李彦民[9]临证治疗RA因人施治，在用药组方上讲究辨证辨病相结合，在临床中将RA分为5型，即湿热痹阻证、寒湿阻络证、瘀血阻络证、肝肾两虚证、气阴两虚证，治疗上分别予以木防己汤合四妙散加减、自拟仙龙颗粒加减（威灵仙、制川乌、秦艽、细辛、穿山龙、乌梢蛇）、自拟膝乌汤加减（怀牛膝、狗脊、骨碎补、制川乌、穿山龙、乌梢蛇、苍术、威灵仙）、桃红四物汤加减、生脉散合黄芪桂枝五物汤加减治疗。张敏等[10]在临床中注重病证人结合，多运用祛风除湿、补益肝肾等治疗方法，根据RA发病机制并结合临床特点分为6型，即湿热痹阻型、寒湿痹阻型、肾气虚寒型、肝肾两虚型、痰瘀互结型、毒热痹型，治疗上分别予以白虎加桂枝汤合宣痹汤加减、乌头汤加减、附子八物汤加减、肾气丸或左归丸加减、身痛逐瘀汤加减、四妙勇安汤加味。分型论治体现了中医辨证论治的特点。
2.2分期分型论治随着对RA认识的深入，现代医家结合RA的发病特点，在RA发病的不同阶段进行分型论治，即分期分型论治。徐经世[8]临证将RA分为急性期、缓解期，急性期又分为寒湿痹阻型、湿热蕴结型、寒热错杂型，分别予以乌头汤加减、白虎加桂枝汤加减。桂枝芍药知母汤加减，缓解期又分为气血亏虚型、肝肾不足型，分别治以黄芪桂枝五物汤、独活寄生汤加减。他在选方用药上喜以经方为基础，临证时注意固护脾胃，注意辨病位用药，注重精神调摄。吉海旺[11]将RA分为急性期、亚急性期及慢性期3期。急性期分为3型，湿热伤肾证治宜清热祛风、补肾活血，方以风湿0号方加减（羌活、独活、威灵仙、秦艽、赤芍、生地黄、忍冬藤、地骨皮、黄柏、知母、续断、乳香、骨碎补、甘草）；风寒湿阻证治宜祛风除湿、温经散寒，方以乌头汤加减；风湿热郁证治宜疏风通络、清热除湿，方以风湿0号方为基础去补肾药，加清热疏风之品（生石膏、连翘、桑叶、金银花等）。亚急性期多属肾虚寒侵，治宜活血补肾、除湿祛风，方以风湿Ⅰ号方加减（独活、桂枝、牛膝、防风、炮附片、续断、赤芍、熟地黄、骨碎补、威灵仙、补骨脂、伸筋草、甘草）。慢性期最常见的证候为肾虚血瘀证，治宜活血补肾、通络止痛，方以风湿Ⅱ号方加减（淫羊藿、鹿角胶、巴戟天、独活、何首乌、乌蛇、丹参、乳香、没药、骨碎补、补骨脂）。RA亚急性及慢性期有时也会出现肝肾阴虚证，治宜活血通络、补益肝肾，方以风湿Ⅱ号加减（秦艽、补骨脂、骨碎补、生地黄、黄柏、知母、何首乌、丹参、独活、乌蛇、乳香、没药等）。RA属系统性慢性疾病，除了控制活动期症状，治疗的重点应倾向于缓解期的治疗，以防止发病，此谓“固本清源”。而这往往是临床上最容易忽视的地方，也是今后应该努力和研究的方向。
3经方治疗
经方治疗RA历史悠久，并沿用至今。李伟[12]采用独活寄生汤加减治疗RA患者30例，1个疗程为4周，治疗组总有效率明显高于对照组（P0.05）；观察组总有效率优于对照组（P0.05）。雷公藤药用历史悠久，应用广泛；但毒性较大，其毒副作用限制了临床应用。临床试验研究表明，甘草配伍雷公藤，能加速雷公藤甲素等成分的代谢转换，降低毒性；配伍白芍能够减少肝损伤。合理的复方配伍能降低雷公藤的毒副作用。除此之外，通过联合西药或配合针灸治疗均能对雷公藤起到减毒增效的作用[23]。
急诊医学临床实践中循证医学的应用
一、前言
随着医学理论以及医疗技术的不断发展，当前临床急诊医师认为在急诊医学临床实践中应用循证医学可以有效的提高其工作效率，对病情具有重要的意义。循证医学最核心的理念是在做临床决策的过程中，应当依据真实的临床科学研究证据做决定，这样就可以确保决策的科学化[1]。一般来说急诊医师不仅要具有丰富的学科专业知识，而且还需要具有正确判断处理病人的专业能力，这样才能进一步提升医院的急救工作质量，因此在急诊医学临床实践中，急诊医师应当了解如何运用循证医学，从而采用最先进的理念指导急救工作[2]。
二、循证医学的概念
循证医学主要是根据真实的临床科学研究证据，从而做出科学的医疗决策。在急诊工作中急诊医师不能只是根据个人经验以及病人的需求，就匆忙作出医疗决策，而是在此基础上根据客观科学的证据做出严谨科学的决策，在实际工作中每一个急诊医师需要充分利用最先进以及最有效的证据作出诊断结果以及治疗方案[3]。
三、在急诊医学临床实践中应用循证医学的必要性
3.1急救医学经过不断发展后的要求
当前我国社会不但的向前发展，同时环境污染程度越来越高，对人们的身体健康造成了很大的影响，同时人们在现实生活中也出现各种各样的意外，由于种种原因人们的病情越来越复杂，这就意味着急诊医师将会面临各种各样的病情，所以急救医学也需要不断的发展，而在急诊医学临床实践中应用循证医学可以制定出科学合理的医疗决策，这样就可以对病人实施安全以及有效的诊疗措施[4]。
3.2急救医学本身的要求
急救医学临床实践中涉及的学科领域比较多，因此在临床实践中急诊医生需要具备多方面的学科知识，一般来说急诊医生除了要具有多学科相关的专业知识，同时还需要具备正确判断处理患者的能力，除此之外急诊医生还需要依据确切、可信以及实用的临床证据，以此对急救施治方法进行有效的指导。因此在急诊医学临床实践中应用循证医学是必然趋势[5]。
3.3急救医学知识领域研究的要求
当前有一部分人对循证医学的理解还不够透彻，这部分人认为随机对照试验试验即循证医学的一个核心内容，还有小部分人认为系统评价即循证医学的一个核心内容，这是一种不全面的理解。循证医学要求急诊医生在对病人的病情进行诊断以及治疗的过程中，不仅要根据自身的专业知识和经验作出决策，同时还需要结合真实的最新证据作出决策。
四、循证医学在急诊医学临床实践中的应用
急诊医师在临床实践中应用循证医学主要分为以下三个步骤，第一个步骤是提出临床实践中的问题，急诊医师在对病人进行诊治的过程中，需要询问病人的相关临床症状，同时检查病人各方面的体征，进而在根据自身的实践经验以及病人的发病机制，对病人的病情进行诊断，这就是发现问题的一个过程；第二个步骤是解决问题，在提出临床实践中的问题以后，急诊医师还需要对如何解决该问题提出针对性的方案，在解决问题的过程中急诊医师不仅需要根据自身的实际经验，同时还需要结合真实有效的相关问题文献，从而提出一个科学合理的解决方案；第三个步骤是对文献进行评价[6]。
五、循证医学在急诊临床实践中人才培养的作用
循证医学在临床实践中可以有效的指导急诊人才的培养，首先注重急诊人才能力的全面发展，对急诊医师的学科专业知识以及学科专业能力进行全面的培训，在实际的培训过程中不仅需要培训医疗急救知识，而且还需要培训抢救技术等能力，除此之外还需要培训急诊医师如何在临床实践中灵活的运用循证医学思维，这样就可以在很大程度上提高急诊工作质量[7]；其次是先培养一支专业专业知识以及综合能力强的急诊队伍，然后使其在急诊临床实践中充分发挥其带头作用；再次组织急诊医师的讨论会，在这过程中各个急诊医师互相分享各自遇到的难题，从而大家对该问题进行讨论，彼此之间互相交流有关急诊的工作经验[8]；最后举办一个关于急诊医师的专业技能大赛，这样可以使急诊医师了解到最新的急诊专业技能，可以加强各个急诊医师之间的交流，并且还可以激发他们的好胜心，从而促使其不断的学习新的急诊知识，最终可以使急诊医师能够熟练的掌握各种急诊技能。
六、循证医学理念在指导急诊临床实践中存在的不足
在以往的急诊临床实践中医疗决策方案主要是依赖于“专家决断”，而循证医学则不仅仅根据专家丰富的实践经验，同时还需要结合真实的临床证据进行决策，它重点强调科学的证据，因此它的具有很大优势，但是在遇到部分特殊类型的临床表现时，在急诊临床实践中应用循证医学具有一定的局限性[9]。循证医学在实际的应用过程中，主要是把已经发表的文献作为医疗决策的一个重要依据，但是病人的病情相对比较复杂，在临床实践中经常碰到一些不典型的临床表现，因此急诊医学应当进一步提高用作讨论医疗基础证据文献的质量，同时急诊医师在临床实践中在获取最佳临床证据的同时，还要灵活的处理其他的问题。一般来说在急诊临床实践中通常具有以下的特点，首先患者病情急，其次患者家属的情绪也比较急，这就对急诊医师的诊疗速度提出了更好的要求，但是循证医学除了需要根据急诊医师个人的实践经验，同时还要根据文献等科学依据进行诊疗，如果急诊医师当场才翻阅参考文献，速度就会大大的降低，因此急诊医师在临床实践工作其其他时间，大量的阅读相关的资料，同时还要结合资料做好汇总工作，这样才能提高诊疗的速度[10]。
七、结束语
当前我国人民的生活水平得到了很大的提高，同时人民对医疗服务水平的要求也越来越高，而在急诊医学临床实践中应用循证医学可以在很大程度上提高工作质量，因此循证医学的应用是一种必然的趋势。目前循证医学在急诊医学临床实践中的应用还处于早期的一个阶段，在实际的应用中还存在较多的问题需要解决，这就需要相关人员不断的摸索，从而进一步提高急诊工作质量，最终提高医院的医疗水平。
