一、 个人信息
姓名： 身份证号： 监护人手机号码：
学校： 年级：
温州住址：
二、 流行病学史
进入学校前 14 天， 是否有以下情况（打√ 表示） ：
1. 到过新疆乌鲁木齐、 辽宁大连等新冠肺炎疫情中高风险地区？
是口 否口
2. 是否接触过来自国内疫情中高风险地区的发热或有呼吸道症状患者？
是口 否口
3. 共同生活人员是否接触过新型冠状病毒感染肺炎病例或疑似病例？
是口 否口
三、 家人/同住人员健康状况
1. 进入学校前 14 天， 家人/同住人员是否出现发热、 干咳等症状者？
有口 无口
2. 本人及共同生活人员健康码是否出现过健康码红码或黄码？
有口 无口
四、 1 4 天健康监测记录表（附后）
以上健康情况属实。 如有隐瞒， 愿意承担相关责任。
学生姓名：
家长签名：
2020 年 月 日
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