一、 基本情况（包括姓名、 性别、 民族、 岗位、 基本条件符合情况等）
二、 健康素养
三、 自主健康管理
四、 健康影响力
“职业健康达人” 所在单位名称：
“职业健康达人” 所在用人单位的行业领域：
报送单位：
报送日期：
联系人：
联系方式：
附件 3
“职业健康达人”优秀案例知情同意书
用人单位及 先生/女士：
你单位的 先生/女士“职业健康达人” 优秀案例
相关材料有可能在国家卫生健康委、 健康中国行动网站等职业健康保护行动相关宣传、 培训交流、 文章撰写和出版物中使用。请关注以下内容， 并在相应选项中打√ 。
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用人单位同意 本人同意
用人单位不同意 本人不同意
用人单位负责人签字：
本人签字：
用人单位（公章）：
日期：日 期：
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