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索赔申请书优秀7篇

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在现在社会,申请书在生活中的使用越来越广泛,我们可以将自己的愿望和请求写进申请书里。为了让您在写申请书中更加简单方便,范文网为大家精心整理了索赔申请书优秀7篇,如果对您有一些参考与帮助,请分享给最好的朋友。

篇一:索赔申请书 篇一

____交警队:

申请人:姓名,性别,年龄,身份证号:联系电话:住址或单位

请求事项

一、请求______赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计__________元。

事实与理由

申请人与______于________年____月____日____时____分,在________________路段发生交通事故,未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。

此致

____交警队

申请人:

年 月 日

篇二:关于索赔申请书 篇二

赔偿请求人:卢某某,男,汉族,196X年X月__日出生,贵州省__县人。住__县__镇__村__组__号。联系电话:151201____

委托代理人:张绍明,贵州贵遵律师事务所律师。

赔偿义务机关:__县人民检察院。住所地:__县__镇__路。

法定代表人:__X 职务:检察长。

请求事项:

1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定,赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金(310天×200.69元/天)62213.90元;

2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。

事实与理由:

申请人原系某某县__水泥厂的负责人,该企业因经营需要,从而向某某县农业银行申请贷款8万元。__县农业银行将贷款发放后,某某县人民检察院便对申请人进行立案调查,并于__x年8月2日以涉嫌“__罪”为由将申请人及银行工作人员冯__予以刑事拘留,后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间,检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残,暴力伤害,由于申请人的行为并不构成犯罪,在被错误关押了310天之后,20__年6月11日,申请人及冯__均被撤销案件,无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯__作出了国家赔偿决定,并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿,且经申请人多方反映无果。为此,根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的,作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”,第三十三条“侵犯公民人身自由的,每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”,第三十七条之规定,现提出申请,请求进行国家赔偿。

赔偿请求人:卢某某

__x年X月X日

篇三:索赔申请书 篇三

申请人:&&&&&&&&,男,汉族,初中文化,1970年4月工作单位:&&&&&&&&住电址:&&&&&&&&话:&&&&&&&&

被申请人:&&&&&&&&地址:&&&&&&&&

法定代表人:&&&&&&&&

电话:&&&&&&&&

业务人员:&&&&&&&&

仲裁请求:

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系;

二、请求裁决被申请人依法支付xxx因工受伤的相关费用,合计140811元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤矿已经支付)=136311(拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整)。

具体如下:

1、住院期间生活补助:4480元(35元x2/人x64天);

2、住院期间工资:57810元(2710/30x64);

3、住院期间家人的护理费:2880元(45x64天);

4、一次性医疗补助:5420元(2710元x2月);

5、一次性伤残就业补助:32520元(2710元x12月);

6、一次性伤残补助金:24390元(2710元x9月);

7、鉴定费:300元;

8、煤矿企业伤残赔偿(131号令):65040元(271元x12月x2);

事实及理由:20xx年6月30日17时左右采煤工xxx在煤矿井下采煤时,因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为:多发肋骨骨折并血气胸;创伤性湿肺并胸壁皮下气肿;右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤(&&&&&&&&人工认字〔20xx〕第40731号)。20xx年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&(曲人鉴委字〔20xx〕第1046号)。综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。

此致&&&&&&&&劳动仲裁委员会

申诉人:xxx二0一x年二月二十日

篇四:保险索赔申请书 篇四

XX保险公司:

我叫XXX,年龄X岁,所在学校XXXX 。20xx年X月X日X时,在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗,现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元,因我办理贵司保险,(保险单号XXXX,保险名XXXX,)特提出理赔申请,望予以接纳办理。

此致

敬礼!

xxx

20xx年xx月xx日

篇五:索赔申请书 篇五

申请人:xx

性别:x

年龄:xx岁

身份证号:123456789123456789

住址:xxx市xxx社区x组xx号

电话:123456789被

申请人:XX公司事实与理由

申请人xx系xx公司的职工,在工作期间出现工伤。现经xx市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为:右手环指中节中部离断、功能完全丧失,右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用:

1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。

2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。

3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月,田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人:XXX

日期:20xx年X月XX日

篇六:索赔申请书 篇六

我公司车辆陕Axxx(使用人xxx)、陕Axxx(使用人xxx)、陕Axxx(使用人xxx)该三部车辆的商业险和交强险即将到期,为了车辆的正常行驶,人事行政部现申请对该三部车辆购买商业险和交强险(xxxx年x月xx日至xxxx年x月x日),保险费用见附表。

妥否,请领导批示。

此致

敬礼!

申请人:xxx

20xx年xx月xx日

篇七:索赔申请书 篇七

中国人寿保险公司:

我叫xx,男,身份证号码是:xx系xx县xx镇xx村五组村民,是xx中学九年级学生xx(男,身份证号码是:xx,xxx年xx月参加贵公司学生团体平安保险)的父亲,被保险人xx在xx医院被确诊患xxxx病,经多方医治无效,于xxx年x月xx日死亡。

今委托被保险人xx的母亲xx,女,系xx县xx镇xx村五组村民,身份证号码:xx,办理被保险人xx的`保险理赔事宜,特提出理赔申请望予以接纳办理。

此致

敬礼!

申请人:

20xx年xx月xx日

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