共同赡养老人的协议书（最新8篇）

在现实社会中，需要使用协议的场合越来越多，签订协议可以使双方受到法律的保护。想必许多人都在为如何写好协议而烦恼吧，这次漂亮的小编为您带来了共同赡养老人的协议书（最新8篇），在大家参照的同时，也可以分享一下范文网给您最好的朋友。

篇一：共同赡养老人的协议书 篇一

被赡养人一：___________

被赡养人二：___________

赡养人一：___________

赡养人二：___________

赡养人三：___________

赡养人四：___________

为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、养老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《宪法》、《中华人民共和国老年人权益保障法》、《婚姻法》等有关规定，赡养人和被赡养人签订家庭赡养协议如下：___________

一、赡养内容

1、被赡养人一自愿与赡养人一共同生活。

2、被赡养人一的生活费用：_________________每年负担______元，每年12月、6月2次付清。

3、被赡养人二自愿与______共同生活。

4、被赡养人二的生活费用：_________________每年负担______元，每年12月、6月2次付清。

二、特殊情形处理

被赡养人一、二如有疾病、生病等较大花费的`，由______共同分担，在第一条约定的费用之外另行支付。

三、附则

1、本协议经赡养人签署后即生效。

2、赡养人不执行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。

3、本协议由村（居）委会监督执行。

4、本协议未尽事项参照《中华人民共和国老年人权益保障法》。

5、本协议一式份，赡养人各执一份，见证人执一份。

被赡养人（签字）：___________

赡养人（签字）：___________

见证人（签字）：___________

签署时间：___________

篇二：共同赡养老人的协议书 篇二

甲方：______________，男，汉族，1935年02月10日生，住个旧市金湖东路云锡新村34幢1单______元602室，身份证号码：____________________、

甲方____与原配妻子（已故）婚后生育两个女儿，长女__，次女__。

甲方之二__与原配__（已故）婚后生育一子，名为__（已故）。

甲方__与___在1954年结婚，婚后未生育子女。

甲方现有房产座落___新村16号楼一单______元403号，房屋建筑面积为64、7平方米。甲方在该房屋居住。

甲方___，男、1921年1月10日生人，现年91岁。___，女、1926年12月14日生人，现年86岁。由于两位老人年迈，生活不能自理，经两位老人同意，乙方与丙方达成赡养老人与甲方身后财产处理协议如下：___________

1、根据甲方的意见与该家庭的特殊情况，乙方与丙方通过协商一致同意两位老人分别由乙方与丙方各自承担赡养责任，即乙方与丙方按月轮换负责老人的"生活（包括雇保姆工资与生活费用）。

2、甲方___的医疗费用由乙方承担，___的医疗费用由丙方承担。

3、甲方两位老人全部故去后，对该房产进行作价出售，出售全部房款归乙方与丙方两方平分。

4、甲方的低保金、占地老人生活费与居民保险以及困难补助等收入，___的一切收入归乙方，___的一切收入归丙方。

5、甲方现有存款人民币肆仟______元，该款归乙方与丙方两方平分。

6、未尽事宜，由乙方与丙方协商解决。

7、此协议一式五份，甲、乙、丙、见证单位与公证处各一份，该协议公证后生效。

甲方：_______________________

乙方：_______________________

丙方：_______________________

见证人：_______________________

日期：________年________月________日

篇三：子女共同赡养老人协议书 篇三

被赡养人：

母亲：______、父亲：______

赡养人：

甲：______（长子）______（长媳）

乙：______（次子）

因被赡养人年事乙高，并长期重病，需赡养人赡养。经甲、乙双方赡养人商议决定并经被赡养人同意，特定如下协议：

一、被赡养人养老主要依靠家庭成员，特别是甲、乙双方应当履行对父母经济上的供养，生活上照料和精神上慰籍的义务，照顾父母的特别需要。

二、赡养人应当妥善安排父母的住房，对患病的被赡养人应提供医疗费用和护理。

三、赡养人不得强求被赡养人承担体力过重的劳动；不得岐视、侮辱和虐待被赡养人。

四、被赡养人的生活方式由被赡养人自己选定，可以同甲、乙双方生活在一起，也可以单独生活，甲、乙双方有赡养父母的义务。父母待遇从优、生活来源由甲、乙双方保障。供应标准由甲、乙双方共商决定，每人每年小米（大米）______斤，豆类杂粮_____斤，油______斤，必须保证质量或生活费用________元/年大写____________；必须保证被赡养人用电、用水和用煤的方便。

五、医疗费

①平时医疗费：每月交________元大写____________人民币。

②住院治疗费、护理费。国家医疗保险报账后剩余部分由甲、乙二方共同平均承担。

六、被赡养人百年后的安葬费也由甲、乙二方共同平均分担。

七、此协议一式四份。被赡养人一份，甲、乙二方各一份，村委各一份（并请监督执行）。

八、具体说明略

以上各条经村两委批准，对不执行上述协议规定者，未尽事宜者，再商议决定，如果商议不成，再由国家有关法律处理。

九、本协议书自签订之日起生效。

赡养人：甲（签字）：________乙（签字）：________

被赡养人（签字）：______、______

执笔人：________

在证人：________

________村委会

签定日期：____年____月____日

篇四：子女共同赡养协议书 篇四

甲方：______

乙方：______

丙方：______

甲方现有房产座落______新村16号楼一单元403号，房屋建筑面积为64.7平方米。甲方在该房屋居住。由于两位老人年迈，生活不能自理，经两位老人同意，乙方和丙方达成赡养老人和甲方身后财产处理协议如下：

1、根据甲方的意见和该家庭的特殊情况，乙方和丙方通过协商一致同意两位老人分别由乙方和丙方各自承担赡养责任，即乙方和丙方按月轮换负责老人的生活（包括雇保姆工资和生活费用）。

2、甲方______的医疗费用由乙方承担，______的`医疗费用由丙方承担。

3、甲方两位老人全部故去后，对该房产进行作价出售，出售全部房款归乙方和丙方两方平分。

4、甲方_____的低保金、占地老人生活费和居民保险以及困难补助等收入，______的一切收入归乙方，______的一切收入归丙方。

5、甲方现有存款人民币肆仟元，该款归乙方和丙方两方平分。

6、未尽事宜，由乙方和丙方协商解决。

7、此协议一式五份，甲、乙、丙、见证单位和公证处各一份，该协议公证后生效。

甲方：______乙方：______

日期：______日期：______

丙方：______

日期：______

篇五：子女共同赡养老人协议书 篇五

被赡养人姓名：

父亲：________母亲：________

赡养人姓名：

长子：________次子：________三子：________

长女：________次女：________

为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、爱老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《老年人权益保障法》、《婚姻法》、《继承法》等有关法律规定，赡养人（本协议以下简称“子女”）和被赡养人（本协议以下简称“父母”）签订本协议。

父母于_______年结婚，婚后生有_______儿_______女，现已长大成人。因父母年事已高，生活行动不便，需要各位子女的赡养。经过父母、各子女的充分协商，各方在平等、自愿的基础上达成儿女独立赡养父母协议如下：

第一条赡养的基本原则

1、子女不分男女都有赡养父母的义务，各子女应积极履行对父母经济供养、生活照料和精神慰藉的义务，照顾父母的特殊需要，使父母能够在身体、心理和智力方面尽可能得到妥善的照顾，幸福的生活。

2、子女应为父母提供适合其需要和健康状况的居住环境，提供必要的健康保健，使父母能够自由选择生活方式，子女不得强行将有配偶的父母分开赡养。

3、子女的配偶有赡养公、婆（岳父、岳母）的义务。子女的子女应当继承和发扬中华民族尊老、爱老的传统美德，积极协助、支持父母履行赡养祖父母（外祖父母）义务。

第二条子女独立赡养父母方式及义务

1、独立赡养子女应保证父母每年春、夏、秋、冬合理添置新外衣、内衣、鞋帽等个人物品，所需费用由独立赡养子女承担（其他子女爱心购买的除外），并保证父母的衣服、被褥干净、整洁。

2、独立赡养子女应妥善安排好父母的膳食结构，保证父母吃饱、吃好，其他子女不得过分挑剔指责。食品的购买、烹饪和餐具的清洗由独立赡养子女负责，父母对膳食有特殊要求的，应尽量满足父母的要求。

3、独立赡养子女应为父母提供安全、舒适、方便的居住场所以及其它生活用品，妥善安排父母的住房，不得强迫父母迁居条件低劣的房屋。

第三条独立赡养子女对父母生活上照料的内容及义务

1、父母日常生活和感冒等轻微疾病，独立赡养子女应及时给予医治，并负责生活照料与护理，就诊、买药费用由独立赡养子女负责。

2、父母大病住院期间由各子女轮流护理，没有时间或条件亲自护理的，可以按照父母的意愿，请人代为护理，并由当事人支付所需费用。子女之间也可以协商由其中一个子女护理，其他子女应支付相应的补助，补助的。数额由子女共同协商。

3、独立赡养子女在做好物质赡养（包括衣、食、住、行、医、水、电、煤气、电话、采暖、维修费等）的同时，应尽力满足父母文化、娱乐等方面的需求，保证父母生活充实、精神愉快。其他子女应当经常问候、看望，对父母的生活给予关爱。

4、父母体弱多病行走不便的，独立赡养子女要及时给予医治、照顾和精心护理，在精神上关心父母，不得用粗暴蛮横的语言对待父母，要使父母在精神上感到温暖。

5、子女每年要为父母庆祝生日或春节等节假日聚会，子女的家庭成员在不影响工作的情况下尽量参加，聚会费用由全体子女共同承担。其他子女平常看望父母时，应以协助照顾父母为出发点，尽量不给独立赡养人增加不必要的经济、精力负担。

第四条赡养费及共同承担的费用支付、给付方式

1、父亲在世的情况下，赡养费（重大疾病费用除外）可由独立赡养子女从父亲的退休工资、父母房屋出租收入中支取，父母的存款经与父母协商留足丧葬费用外，可部分作为赡养费使用，其他子女不负担赡养费。父亲过世的情况下，母亲的赡养费可由独立赡养子女从父母房屋出租收入中支取，其他子女不负担赡养费。

2、父母有医疗保险的，父母大病医疗费由独立赡养子女优先从医疗保险或医疗保险卡中报销、支付，其他不能报销费用由所有子女平均负担。父母无医疗保险的，父母大病医疗费由所有子女平均负担。

第五条父母财产保护、丧葬费用分担及遗产继承

1、子女执行独立赡养义务前，父母应无保留地公开现有存款及借贷往来账目。经父母及所有子女确认并认可，父母现有固定财产如下：父母现有产权住房_______处，建筑面积____平方米；现有存款____元；父亲每月退休金____元；父母其他财产____；父母其他收入____。

2、父母双方有任何一方在世的情况下，房屋产权归父母所有，并受法律保护，此期间任何子女不得出售，但父母房屋闲置时可以出租，出租期间所获租金可由独立赡养子女作为赡养费使用；此期间如父母房屋拆迁，其拆迁补偿款任何子女不得截留、侵占。

3、父母去世后，子女应按照国家的有关规定办理丧事，丧葬费用从父母的存款中支取。子女应遵守国家关于丧葬的有关规定，不得铺张浪费。个别子女在未同其他子女协商的情况下，超过正常标准办理丧事的，所花费的费用，由责任人自行承担。

4、父母全部离世后，父母住房、现金、其他财产等遗产由独立赡养父母终生的子女全部继承，其他子女不得争夺，并配合有关法律部门履行放弃继承手续。承诺独立赡养父母终生的子女无故中途毁约的，父母住房、现金、其他财产等全部遗产由接续独立赡养父母终生的子女全部继承，其他子女不得争夺，并配合有关法律部门履行放弃继承手续。

如其他子女接续轮流赡养父母终生，父母住房、现金、其他财产等全部遗产由接续轮流赡养父母终生的子女共同继承，中途毁约子女、拒绝轮流赡养子女无继承权，并配合有关法律部门履行放弃继承手续。以此类推，由最终为父母养老送终的子女（子女们）继承，中途无故毁约的所有子女无继承权，并配合有关法律部门履行放弃继承手续。如出现独立赡养子女及配偶一方先于父母亡故、重大疾病而无力再继续履行赡养义务的，该子女家庭享有父母全部遗产受一份的继承权。如出现独立赡养子女及配偶一方先于父母亡故，另一方继续履行赡养义务并为父母送终的，该家庭仍享有父母遗产的全部继承权。

第六条协议变更的条件和争议的解决方法

1、变更本协议应取得父母、子女全部同意后方可变更、修改。

2、因履行本协议出现纠纷的，子女各方应友好协商。协商不成的，可以请求当地社区、街道、居民委员会等调解组织调解；调解不成的，由父母、子女向_______人民法院起诉。

3、子女在协商、调解的过程中，各子女应本着实事求是、求同存异、最有利于维护父母利益的原则进行协商，妥善处理好争议事宜。

第七条附则

1、子女对本协议的内容要完全理解和认同，并同意替代此前所有口头、书面协议。本协议一经签订，未经其他子女、父母书面同意，任何子女不得随意更改本协议中的任何条款。本协议经各方签字后生效，任何更改均需各方协商一致并以书面形式确认。

2、本协议生效后，子女必须切实遵守，赡养关系不存在时自然终止。本协议未尽事宜，由各方签署补充协议进行约定。补充协议与本协议具有同等法律效力。未达成补充协议的参照《老年人权益保障法》执行。

3、各方变更通讯地址或其它联系方式，应自变更之日起十日内，将变更后的地址、联系方式通知所有子女、父母，否则变更方应对此造成的一切后果承担责任。

4、本协议的理解与解释应依据协议目的和文本原意进行，本协议的标题仅是为了阅读方便而设，不应影响本协议的解释。

5、已尽赡养义务的子女可以向未尽赡养义务的人追偿其应分担的赡养费和其他应当共同分担的费用。子女不履行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。

6、本协议可经律师见证或公证，未见证或公证的，不影响本协议的法律效力。本协议子女共同委托协议履行监督人监督执行。

7、本协议共7页，一式8份，具有同等法律效力。子女、父母、协议履行监督人、居民委员会各执一份。

被赡养人：

父亲：________母亲：________

赡养人协助赡养人：

长子：________配偶：________

次子：________配偶：________

三子：________配偶：________

长女：________配偶：________

次女：________配偶：________

协议履行监督人：_______________

协议签订时间：____年____月____日

协议履行时间：____年____月____日

篇六：子女共同赡养协议书 篇六

被赡养人姓名

母亲：______

赡养人姓名

大女儿：______

二女儿：______

三女儿：______

长子：______

次子：______

为维护被赡养人合法权益，切实保障被赡养人的晚年生活，子女赡养老人协议书签订如下养协议。

第一条：赡养人的主要义务

1、赡养人不分男女都有赡养被赡养人的义务，各赡养人应积极履行对被赡养人经济供养、生活照料和精神慰藉的义务。

2、赡养人不得要求被赡养人承担不愿意或力不能及的劳动。

3、被赡养人的房产权、房屋租赁权和居住权受法律保护，未经被赡养人同意，赡养人子女不得强占、出卖、出租、转让。

4、被赡养人有权依法平均继承父母遗产。

5、赡养人应妥善安排好被赡养人的膳食结构，保证被赡养人吃饱、吃好。

6、如被赡养人不能自行出行，赡养人应安排时间负责被赡养人出行，所需交通费由赡养人承担。

7、被赡养人生病，赡养人应及时给予医治，并负责生活照料与护理，被赡养人日常检查、就诊、买药由赡养人负责。被赡养人大病需住院治疗的，应就近治疗。被赡养人住院期间由各赡养人轮流护理，没有时间或条件亲自护理的，由当期赡养人聘请专人护理。

8、被赡养人生活不能自理时，赡养人自行护理应每个月轮换一次，由赡养人护理。个别赡养人不能亲自照料被赡养人的，可以按照被赡养人的意愿，请人代为照料，并及时支付所需费用，赡养人之间可以协商由其中一个赡养人护理，其他赡养人应支付相应的补助，补助的数额由赡养人共同协商。

9、被赡养人体弱多病行走不便的，赡养人要及时给予医治、照顾和精心看护，在精神上关心被赡养人，不得用粗暴蛮横的语言对待被赡养人。

10、赡养人每年要为被赡养人庆祝生日，宴会费用由全体赡养人共同承担，庆祝期间赡养人尽可能创造轻松、愉悦的气氛，不得谈及伤害、侮辱被赡养人或其他赡养人的话题。

第二条赡养的方式、周期

1、被赡养人单独居住的，赡养人应主动上门赡养，各赡养人每个月轮换一次。

2、被赡养人同赡养人同住的，各赡养人按照长幼顺序每个月轮换一次，下一顺序的赡养人负责上门接回被赡养人。

第三条赡养费及共同承担的费用数额、给付方式、给付时间

1、被赡养人单独居住的，赡养人每月给付被赡养人赡养费____元。

2、赡养人应以现金方式支付赡养费，赡养人应填好相应凭证，赡养人应对支付赡养费或共同分担的费用承担举证责任。

3、赡养费或共同承担的费用，由赡养人承担。被赡养人有医疗保险不能报销的医疗、护理等费用，由被赡养人从存款中支取，不足部分，赡养人共同承担。

第四条协议变更的。条件和争议的解决方法

1、变更本协议应取得被赡养人、赡养人全部同意后方可变更、修改。

2、赡养人在协商、调解的过程中，各赡养人应本着实事求是、求同存异、最有利于维护被赡养人利益的原则进行协商，妥善处理好争议事宜。

第五条违约责任

1、赡养人不得以放弃继承权或其它理由，拒绝履行赡养义务。

2、赡养人不履行赡养义务，被赡养人有要求赡养人给付赡养费的权利。

3、因赡养人不履行本协议而产生的诉讼费、律师费、交通费、赡养期间的护理人员费用由违约的赡养人承担。

4、赡养人不尽赡养义务的，在继承遗产时少分或不分。

5、部分赡养人不履行义务，其他赡养人按照长幼顺序由不尽赡养义务赡养人的下一顺序赡养人继续履行赡养协议约定的义务，任何赡养人不得以此作为自己不履行义务的理由。

本协议共____页，一式____份，具有同等法律效力。赡养人、被赡养人各执一份。

被赡养人

母亲：________

赡养人协助赡养人

大女儿：______

二女儿：______

三女儿：______

长子：______

次子：______

协议签订时间：____年____月____日

协议履行时间：____年____月____日

篇七：共同赡养老人的协议书 篇七

被赡养人：____

性别：________

年龄：____岁

住址：____________________________________________

赡养人：_____

性别：________

年龄：____岁

住址：____________________________________________

赡养人：____

性别：________

年龄：____岁

住址：____________________________________________

一、基本情况

_____性别________，____岁。因其身体衰弱，行动不便，儿女无力照料，遂由外孙女，外孙女婿给予赡养照顾。________、________保证继续悉心照顾________，________、________负责其日常饮食起居，给予生活照料和精神慰藉，让老人安度晚年。去世后由、负责送终安葬，并根据实际情况继续照料_______，直至________去世（具体责任义务另行协商）。

二、赡养人、赡养人承诺

1、保证被赡养人每年春、夏、秋、冬合理添置新外衣、内衣、鞋帽等个人物品（被赡养人同意不购买的除外），衣服、被褥干净、整洁；

2、负责被赡养人生活、个人用品的更换、维修，必要时陪同被赡养人出行和外出活动，并提供交通便利；

3、被赡养人生病，及时给予医治，并负责生活照料与护理，负责被赡养人日常检查、就诊、买药。被赡养人大病需住院治疗的"，负责联系医院，陪床照顾；

4、在精神上关心被赡养人，不歧视、虐待或遗弃被赡养人，使被赡养人在精神上感到温暖，尽力满足被赡养人文化、娱乐等方面的需求，保证被赡养人生活充实、精神愉快；

5、代理被赡养人的外部事务，帮助其领取村委（大队）等社会外界发放的补助金以及其他物品，代为缴纳各种费用，接送物品、邮件等；

6、按照被赡养人的要求管理其他事务，其他个人、组织不得干涉；

7、被赡养人去世后，按照国家有关规定办理丧事，丧葬费用从被赡养人的遗产中支取；

8、双方协商一致的其他事宜；为感谢、的悉心照顾，愿将自己位于________________________________________________房屋（建筑面积80平方米），赠予____、____。在本协议生效之日起，____、____享有在法律范围内对上述财产的一切权利。

三、其他

本协议自签订之日起生效。

本协议一式四份，____、____、____各执一份，证明人____保存一份。

被赡养人签字：

赡养人签字：

赡养人签字：

证明人签字：

签订时间：________年____月____日

签订地点：____市____小区

篇八：子女共同赡养协议书 篇八

赡养人：

甲方：______

乙方：______

被赡养人：

丙方：______

为维护丙方合法权益，切实保障丙方的晚年生活，甲、乙方和丙方签订如下赡养协议。

第一条：甲、乙方的主要义务

1、甲、乙方不分男女都有赡养丙方的义务，各甲、乙方应积极履行对丙方经济供养、生活照料和精神慰藉的义务。

2、甲、乙方不得要求丙方承担不愿意或力不能及的劳动。

3、丙方的房产权、房屋租赁权和居住权受法律保护，未经丙方同意，甲、乙方子女不得强占、出卖、出租、转让。

4、丙方有权依法平均继承父母遗产。

5、甲、乙方应妥善安排好丙方的膳食结构，保证丙方吃饱、吃好。

6、如丙方不能自行出行，甲、乙方应安排时间负责丙方出行，所需交通费由甲、乙方承担。

7、丙方生病，甲、乙方应及时给予医治，并负责生活照料与护理。丙方日常检查、就诊、买药由甲、乙方负责。丙方大病需住院治疗的，应就近治疗。丙方住院期间由各甲、乙方轮流护理，没有时间或条件亲自护理的，由当期甲、乙方聘请专人护理。

8、丙方生活不能自理时，甲、乙方自行护理应每__个月轮换一次，由甲、乙方护理。个别甲、乙方不能亲自照料丙方的，可以按照丙方的意愿，请人代为照料，并及时支付所需费用。甲、乙方之间可以协商由其中一个甲、乙方护理，其他甲、乙方应支付相应的补助，补助的数额由甲、乙方共同协商。

9、丙方体弱多病行走不便的"，甲、乙方要及时给予医治、照顾和精心看护，在精神上关心丙方，不得用粗暴蛮横的语言对待丙方。

10、甲、乙方每年要为丙方庆祝生日，宴会费用由全体甲、乙方共同承担。庆祝期间甲、乙方尽可能创造轻松、愉悦的气氛，不得谈及伤害、侮辱丙方或其他甲、乙方的话题。

第二条赡养的方式、周期

1、丙方单独居住的，甲、乙方应主动上门赡养，各甲、乙方每__个月轮换一次。

2、丙方同甲、乙方同住的，各甲、乙方按照长幼顺序每__个月轮换一次，下一顺序的甲、乙方负责上门接回丙方。

第三条赡养费及共同承担的费用数额、给付方式、给付时间

1、丙方单独居住的，甲、乙方每月给付丙方赡养费__元。

2、甲、乙方应以现金方式支付赡养费，甲、乙方应填好相应凭证，甲、乙方应对支付赡养费或共同分担的费用承担举证责任。

3、赡养费或共同承担的费用，由甲、乙方承担。丙方有医疗保险不能报销的医疗、护理等费用，由丙方从存款中支取，不足部分，甲、乙方共同承担。

第四条协议变更的条件和争议的解决方法

1、变更本协议应取得丙方、甲、乙方全部同意后方可变更、修改。

2、甲、乙方在协商、调解的过程中，各甲、乙方应本着实事求是、求同存异、最有利于维护丙方利益的原则进行协商，妥善处理好争议事宜。

第五条违约责任

1、甲、乙方不得以放弃继承权或其它理由，拒绝履行赡养义务。

2、甲、乙方不履行赡养义务，丙方有要求甲、乙方给付赡养费的权利。

3、因甲、乙方不履行本协议而产生的诉讼费、律师费、交通费、赡养期间的护理人员费用由违约的甲、乙方承担。

4、甲、乙方不尽赡养义务的，在继承遗产时少分或不分。

5、部分甲、乙方不履行义务，其他甲、乙方按照长幼顺序由不尽赡养义务甲、乙方的下一顺序甲、乙方继续履行赡养协议约定的义务，任何甲、乙方不得以此作为自己不履行义务的理由。

本协议共__页，一式__份，具有同等法律效力。甲、乙方、丙方各执__份。

甲方：______乙方：______

日期：______日期：______

丙方：______

日期：______