2015 高血压合理用药指南：用药原则及规范（下）
《高血压合理用药指南》作为心血管疾病合理用药系列指南之一，由国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国医师协会高血压专业委员会组织30余位高血压专家充分遵循立足国情、定位于基层、体现药物的可获得性和经济性等编写原则历时近1年时间顺利出版，中华医学会心血管病学分会主任委员霍勇教授担任总主编，中国医师协会高血压专业委员会主任委员孙宁玲教授担任主编。
为帮助大家更好学习本指南，小编节选了其中的“用药原则部分”与大家分享学习，全文请见文末的“阅读原文”。3. 用药原则及规范3.5 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂 自20世纪60年代被用于降压治疗，1984年首次被 JNC 3 推荐为起始降压药物，之后被众多国家高血压指南推荐为首选降压药物，广泛用于高血压治疗。然而，近10年来，随着临床研究的不断深入，β受体阻滞剂的降压地位受到挑战，JNC 8和 2014日本高血压学会（JSH）高血压管理指南不再推荐其为首选降压药物，而2014年加拿大指南不建议老年高血压患者首选 β受体阻滞剂。不同的高血压指南对 β受体阻滞剂推荐不一致，导致临床医师的困惑，应如何评价 β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位？β受体阻滞剂能否减少高血压患者卒中的发生？在降压治疗中应如何合理使用 β受体阻滞
剂？3.5.1 分类 3.5.1.1 根据受体选择性不同分类 （1）非选择性 β受体阻滞剂：竞争性阻断 β1和 β2受体，导致对糖脂代谢和肺功能的不良影响；阻断血管上的 β2 受体，相对兴奋 α受体，增加周围动脉血管阻力。代表药物为普萘洛尔。该类药物在临床已较少应用。 （2）选择性 β1受体阻滞剂：特异性阻断 β1受体，对 β2受体的影响相对较小。代表药物为比索洛尔和美托洛尔，是临床常用的 β受体阻滞剂。 （3）有周围血管舒张功能的 β受体阻滞剂：该类药物通过阻断 α1受体，产生周围血管舒张作用，如卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔或通过激动 β3受体而增强一氧化氮的释放，产生周围血管舒张作用，如奈必洛尔。 3.5.1.2 根据药代动力学特征分类 （1）脂溶性 β受体阻滞剂：如美托洛尔，组织穿透力强，半衰期短。进入中枢神经系统，可能是导致该药中枢不良反应的原因之一。 （2）水溶性 β受体阻滞剂：如阿替洛尔，组织穿透力较弱，很少通过血脑屏障。 （3）水脂双溶性 β受体阻滞剂：如比索洛尔，既有水溶性 β受体阻滞剂首关效应低、又有脂溶性 β受体阻滞剂口服吸收率高的优势，中度透过血脑屏障。3.5.2 用药原则 3.5.2.1 适应证 β受体阻滞剂通过拮抗交感神经系统的过度激活、减慢心率、抑制过度的神经激素和 RAAS 的激活而发挥降压作用，同时还通过降低交感神经张力、预防儿茶酚胺的心脏毒性作用，保护心血管系统。尤其
适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。 3.5.2.2 禁忌证 不适宜首选 β受体阻滞剂的人群包括老年人、肥胖者、糖代谢异常者、卒中、间歇跛行、严重慢性阻塞性肺疾病患者。禁用于合并支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓的患者。 3.5.2.3 临床用药注意事项 （1）对于伴心力衰竭患者，β受体阻滞剂均应由极小剂量起始，如比索洛尔 1.25 mg，每日 1 次；美托洛尔缓释片 12.5 mg，每日 1 次；美托洛尔平片 6.25 mg，每日 2～3 次；卡维地洛 3.125 mg，每日 2 次。如患者能够耐受，每隔 2～4 周剂量加倍，直至达到心力衰竭治疗所需的目标剂量或最大耐受剂量。临床试验的最大日剂量：比索洛尔 10 mg，美托洛尔缓释片 200 mg，美托洛尔平片 150 mg，卡维地洛 50 mg，但需依据患者的耐受状况而定。目标剂量的确定一般以心率为准。 （2）β 受体阻滞剂对高血压患者卒中事件的影响尚存在争议。在与其他降压药物的比较研究中，未显示其减少卒中事件的作用，归因于 β受体阻滞剂降低中心动脉收缩压和脉压的能力较小。然而既往研究主要来源于阿替洛尔，在高龄老年患者治疗中，此药在降低心率的同时增加中心动脉压及主动脉压力增强指数等。不同的 β受体阻滞剂对中心动脉压的影响不同，β1高选择性阻滞剂以及有血管舒张功能的 β受体阻滞剂甚至降
低中心动脉压。高 β1选择性的 β受体阻滞剂，如比索洛尔和美托洛尔或兼有血管舒张作用的 β受体阻滞剂如卡维地洛、阿罗洛尔或奈必洛尔可作为优先推荐使用，不建议老年高血压及卒中患者首选 β受体阻滞剂降压。 （3）使用常规剂量 β受体阻滞剂血压未达标，而心率仍≥ 75 次/分的单纯高血压患者可加大 β受体阻滞剂使用剂量，有利于血压和心率双达标。 （4）对不适宜人群，但临床存在交感激活及心率≥ 75 次/分（合并严重肥胖的代谢综合征或糖尿病）的高血压患者，需评估后使用 β受体阻滞剂，并监测血糖、血脂水平变化。建议使用美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔或奈必洛尔。 （5）使用 β受体阻滞剂时应监测血糖、血脂水平，定期评估血压和心率，有效进行血压以及心率的管理，以最大限度地保证患者使用的依从性和安全性。3.5.3 单药应用和联合治疗方案推荐 3.5.3.1 伴快速性心律失常的高血压 大多数房颤患者心室率增快，β受体阻滞剂适用于合并房颤、窦性心动过速患者，减慢心室率。β受体阻滞剂甚至可以预防心力衰竭患者发生房颤。 3.5.3.2 伴交感神经活性增高 β受体阻滞剂尤其适用于有心率增快等交感活性增高表现的高血压患者。可单用或与其他降压药物联用以控制血压。优化的联合治疗方案是 β受体阻滞剂与长效二氢吡啶类 CCB 联用。二氢吡啶类 CCB 具有扩张血管和轻度增加心率作用，抵消了 β受体阻滞剂缩血管
及减慢心率作用。二者联合是《中国高血压防治指南（2010）》推荐的优化联合。在高血压治疗中心率应作为一项重要的监测指标，常规监测并给予控制。建议无并发症高血压患者目标心率控制为 75 次/分。 3.5.3.3 伴冠心病 β受体阻滞剂可减少心肌氧耗，改善心肌缺血和心绞痛症状，减轻室壁张力而减少心肌重构，延长舒张期而改善心肌灌注，减少心血管事件，因此国内外冠心病指南均指出 β受体阻滞剂是治疗冠心病的推荐药物，尤其对于合并心绞痛、心肌梗死和心力衰竭患者。2012 年中国《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》建议， 若无禁忌证均应使用 β受体阻滞剂（1，A）。2010 年中国《急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指 南》指出若无禁忌证，24 小时内常规使用 β受体阻滞剂并长期使用（1，B）。2012 AHA 稳定性冠心病指南建议 β受体阻滞剂应用于合并心力衰竭（1，A）、心肌梗死后和心绞痛患者（1，B），对于高血压合并冠心病的患者，降压治疗可优选 ACEI 或 β受体阻滞剂。对于高血压合并冠心病患者，在控制血压的同时应减慢静息心率至 55～60 次/分； 治疗后进行中等量活动时，心率应较静息增加少于 20 次/分。严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至 50 次/分。 3.5.3.4 伴心力衰竭 收缩性心力衰竭是高血压患者血压控制欠佳的严重并发症。3 项慢性收缩性心力衰竭的大型临床试验（CIBIS Ⅱ、MERIT-HF 和
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