儿童感觉统合能力评定量表

儿童感觉统合能力发展评定量表

儿童姓名 性别 年龄 出生日期 检查日期 儿童主要的问题或困难:

亲爱的家长:儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。 填写方法:根据儿童的情况在\从不[5]\、\很少[4]\、\有时候[3]\、\常常[2] \、总是如此[1]画圈。题中所说的情况只要有一项符合就算。 从不这样 2·喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。 3·虽看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。 4·行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。 5·手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。 6·俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。 7· 爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。 8·不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。 9·喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。 10·经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。 11·表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。 12·分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。 13·对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。 14·组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。 (二)15·对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。 16·害怕到新场合，常常不久便要求离开。 17·偏食，挑食，不吃青菜或软皮。 18·害羞，不安，甚欢孤独，不爱和别人玩。 19·容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，甚欢被搂抱。 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 很有少时这候 样 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 常常如此 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 总是如此 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 （一)1·特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。 20·看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。 5 21·严重怕黑，不甚欢在空屋，到处要人陪。 5 22·早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后不想回家。 5 23·容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。 5 24·常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。 25·换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。 26·独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。 5 5 5 27不甚欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸洗澡为痛苦。 5 1

28·过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。 29·怕玩沙土，水，有洁僻倾向。 30·不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。 31·对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。 32·听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。 33·过度安静或坚持奇怪玩法。 34·喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。 35·内向，软弱，爱哭又常会触摸生殖器官。 （三） 36·穿脱衣裤，钮扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙。 37·顽固，偏执，不合群，孤僻。 38·吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。 39·语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。 40·任性，行动慢，做事没有效率。 41·不喜欢翻跟头，打滚，爬高。 42·上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 43·上幼儿园 (大，中班)仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千。 5 44·对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。 5 45·不善于玩积木，组合东西，排队，投球。 5 46·怕爬高，拒走平衡木。 5 47·到新的陌生环境很容易迷失方向。 5 56·对使用工具能力差。对劳作或家事均做不好。 5 57·自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。 5 58·对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。 5 评定结果 原始分 标准分 1·前庭失衡 2·触觉过分防御 3·本体感失调 4·学习能力发展不足 5·大年龄的特殊问题

感觉统合综合评定: 属感觉统合 度失调

记分方法与结果判定

均分是50，标准差是10， T=20+15*（X-均分）/标准差

小于40分为轻度失调，小于30分为中度失调，小于20分为重度失调

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