ICU 护理常规

ICU 护理常规

基础护理常规

ICU ，是为危重患者做好基础护理，抢救生命，以积极有效的治疗措施协助患者度过危及生命的不稳定状态，预防各种并发症，提高危重患者抢救成功率的重要场所。ICU 护卜的主要职责是：

1 、护士每日要了解自己所负责患者的情况，分工明确，相协作。 2 、对所有患者都要记好护理记录，并及时准确地记录患者病情变化。

3 、所有患者都要持续24 小时心电监测，以动态地观察患者的病情变化。每小时测量并记录患者的HR 、P 、R 、BP 、SPO2 、每4 小时测量并记录体温。

4 、危重患者要置入Fol ley’s 尿管，保留尿管并记录尿量，特殊患者记录每小时尿量，每日计算24 小时出入量。

5 、做好患者的晨晚间护理，每日更换床单，保持床单位整洁。晚间护理时为患者擦浴，温水泡脚一次，每周剪指甲、剃胡须一次，做到患者全身无异味，无血、痰、便、胶布痕迹。

6 、危重患者要使用防褥疮气垫，每2 小时为患者翻身扣背l 次，使患者卧位舒适，预防压疮和肺部感染等并发症的发生。

7 、所有护理表格字迹要清晰，描写要确切，记录要及时。 8 、保持各导管、输液管及引流管通畅。 9 、肠道外营养必须24 小时内匀速滴入。

10 、凡使用药物必须遵医嘱，不允许执行口头医嘱（紧急抢救时除外）。所有药物在使用时都必须三查七对，血管活性药物及特殊药物的剂量和浓度要精确计算，必须经过两人核对。

11 、交接班要严肃、认真、无误，除了写好交班报告，每班必须进行床边交接。 12 、护士要熟悉各种监护仪器及抢救仪器的使用，并了解报警原因。

13 、凡是静脉导管、气管插管、气管切开、呼吸机等特殊监护及治疗时要按各常规护理。

中心静脉插管护理

中心静脉插管可以保证抢救药物及时输入患者体内，同时可获得准确的CVP 值，应采取有效措施预防导管相关性感染及其他并发症。

1 、置管前的护理：

( l ) 用物的准备：治疗车：碘伏、棉签、中孔巾、无菌弯盘内盛（无菌敷料、刀片、缝针、缝线）、注射器、肝素盐水、局麻药、中心静脉导管等。

( 2 )患者的心理护理：置管前向患者解释置入中心静脉导管的必要性及操作过程，以取得患者的理解和合作。

( 3 )患者的准备：① 清洁穿刺处的皮肤并备皮；② 颈内静脉置管的体位：去枕平卧，头偏向一侧，肩下垫一薄枕；③ 锁骨下静脉置管的体位：去枕平卧，肩下垫一薄枕；④ 股静脉置管的体位：平卧，穿刺侧下肢伸直平放；⑤ 患者置管处的环境应宽敞整洁，以便操作。

2 、置管后的护理：

( 1 )与中心静脉导管的有关操作均应严格无菌操作，预防导管相关性感染。置管、换药、给药、更换输液器及各种接头、测压等所有操作前应注意洗手。

( 2 )导管一般采用缝合固定，末端再用胶布等固定于皮肤，避免牵拉，防比脱出。 ( 3 )每日更换穿刺处敷料，并用碘伏消毒局部，若敷料被污染应随时更换，应保持穿刺局部的清洁干燥。更换敷料时，消毒皮肤面积应大于敷料面积，同时应注意观察穿刺点有无发红，有无分泌物等炎性表现。

( 4 )每日更换输液装置及连接管、三通、肝素帽等，三通连接处要用无菌纱布覆盖，并注意连接紧密牢固，防止接头松脱漏血或空气栓塞。

( 5 ) 保持导管通畅，如需封管，则用肝素盐水5ml 脉冲式封管。中心静脉导管不可用于采血。( 6 )若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔除导管并做导管血培养及外周血培养。

( 7 )股静脉插管时，应每日测量双下肢腿围，并注意观察置管侧下肢有无肿胀、静脉回流受阻等下肢静脉栓塞的表现。如有异常，立即拨除导管。

( 8 )拔除导管后，按压穿刺点5 分钟以上，防止出现局部血肿，用碘伏消毒局部，并用无菌敷料覆盖24 小时以上。

人工气道护理

做好人工气道的护理，维持人工气道的有效功能，保持呼吸道的持续通畅，预防可能引起的并发症。

1 、预防人工气道的意外拔管：

( 1 )正确的固定气管插管和气管切开导管，固定牢固，松紧适宜，每日检查并及时更换固定胶布和固定带。

( 2 )气管插管的固定方法：

经鼻插管固定方法：用胶布将气管导管交叉固定于面颊部。

经口插管固定方法：将气管导管与舌垫用胶布交叉固定，胶布两端分别粘贴在患者面颊部两侧，再用三分带采用套结的方法加强固定，固定带系于患者颜面部，松紧适宜。

( 3 )气管切开导管的固定方法：固定带应系于气管套管两侧，与颈部的坚信以一横指为宜，每日要检查固定带的松紧度。固定带切忌用绷带。

( 4 )每日检查气管插管的深度并记录。

( 5 )对于烦躁或意识不清的患者，应用约束带适当约束患者双手，防止患者自主拔管。 2 、预防下呼吸道感染：

( l )各种操作前后注意洗手，吸痰时严格无菌操作，戴无菌手套，使用一次性无菌吸痰管和无菌生理盐水。

( 2 )及时清除气道内的分泌物，防止分泌物坠积、干结、脱落而阻塞气道。 ( 3 )正确的吸痰方法：

① 吸痰前应吸入100％氧气2~3分钟，可避免在吸痰过程中发生低氧血症；

②每次吸痰时间一般不应超过15秒；吸痰时动作轻柔，应旋转上提；吸痰过程中应密切注意生命体征变化，一旦出现心律失常或末梢血氧饱和度降低，应立即停止吸痰；

③ 吸痰时，应先吸口、鼻腔的分泌物；再吸气道内分泌物。

④ 痰液粘稠吸出困难时，应向气道内注入0 . 45 % NaCl ，以稀释痰液，刺激咳痰。 ( 4 )预防医源性感染：

① 患者使用的呼吸治疗管路做到一人一管一用，每周下送供应室清洗消毒一次，平时随脏随换。

② 呼吸机湿化罐内应采用灭菌注射用水，每天更换；

③ 呼吸机管道及装置在储存时应保持干燥，保持密闭性及外层的清洁。 ( 5 )加强人工气道的温、湿化管理：

① 机械通气时应将呼吸机的湿化器打开，使吸入的气体温度保持在33—35 ℃ ，同时