机械通气常见并发症
一． 呼吸机相关肺炎（VAP）
VAP是机械通气患者在通气48h后出现的的肺部感染，是机械通气过程中常见的并发症，可由此导致败血症、多器官功能障碍。因预防和减少VAP的发生，可大大的提高抢救成功率及缩短机械通气时间。 （一）发生的原因
1. 未及时更换呼吸机管道及清除集水瓶的冷凝水；实验表明呼吸机管道和集水瓶中冷凝水的细菌阳性率高达86.7%，痰培养发现的细菌有84.6%可在呼吸机管道中培养出来，说明冷凝水是呼吸机相关肺炎病原菌的主要来源。由于气管管道内细菌不能被集体抗菌措施清除，也不能被抗生素杀灭，并易随着喷射吸入气流形成的气溶胶或通气污染的冷凝水倒流进气道，而因气管插管建立的人工气道影响了原有气管纤毛的摆动清除功能。所以，细菌很容易逆行至下呼吸道而引起VAP。同时下呼吸道的细菌容易随着呛咳或呼出气流而种植于呼吸机管道内。如此可造成恶性循环，使肺部感染反复发作。
2. 吸痰、气管插管、气管切开、呼吸机管道处理等气道护理操作时，未严格遵守无菌操作原则，增加污染机会。
3. 人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去正常上呼吸道的过滤及菲特异性免疫保护作用，如病房空气污浊，病原体可直接进入下呼吸道。 4. 患者痰液分泌过多且粘稠，痰液清理不及时、不彻底。
5. 肠内营养患者，如鼻饲时速度过快、量过多易造成反流，导致误吸。 6. 潮气量和气道峰压的大小设臵对 VAP的发生有影响。潮气量和气道峰压的大小对个体的损伤具有高度特异性，个体肺的几何形状（如支气管的长度、弯曲度、支气管分叉的角度）对肺泡通气有着非常大的影响。不同患者肺的顺应性不同，对潮气量和气道峰压耐受性也不同。对于耐受性差的患者来说，过度的机械牵拉可使肺泡上皮的紧密连接、气道表面的液体稳态、有效的粘液-纤毛清除功能均受到损害，从而有利于细菌的粘附和定植，VAP发生的机会增加。且过度的机械牵拉还可明显地增加肺脏局部多种炎症细胞因子的产生和氧化—抗氧化的失调，以及影响肺表面活性物质的代谢，从而诱发或加重肺部的炎症反应。
7. 患有肺水肿、肺微血栓形成、肺缺血、肺淤血的患者，使用呼吸机易致细菌感染。
8. 年龄大、营养状况差、内循环紊乱（如低镁血症）的患者，机体免疫防御功能降低是VAP发生的危险因素。特别是机械通气患者处于应激状态，能量消耗显著增加，高代谢、高分解、负氮平衡，加上呼吸道分泌物中氮的丢失和蛋白的补充不足而出现的营养不良，集体的细胞免疫和体液免疫受损，从而增加感染的机会。PH值的改变，中性粒细胞的活化，氧自由基的形成，均可损害肺泡Ⅱ型上皮细胞，使肺泡表面活性物质合成减少，并灭活与合成代谢有关的酶，从而引起肺泡水肿、肺不张，加重肺组织的缺血缺氧，最终导致肺组织和免疫防御功能损伤，有利于细菌的粘附和定植，增加VAP发生的危险。
（二）临床表现
行机械通气治疗48小时后患者出现高热、呼吸道分泌物增加等症状；呼吸机
相关性肺炎的诊断主要依靠胸部X线片及痰培养阳性。 （三）预防及处理
呼吸机相关肺炎是一类严重的院内感染，关系到病重病人的抢救成功率，因此从做好病房和人工呼吸机相关物件的消毒管理，掌握正确的吸痰方法，重视呼吸道和消化道的管理，严格无菌操作是预防呼吸机相关肺炎发生的关键。具体措施如下：
1. 呼吸机通气环路中的冷凝水是高污染物。细菌主要来自患者的口咽部。因此集水瓶要始终放在呼吸环路的最低位，并及时倒去瓶内的冷凝水。
2. 所接触的呼吸道的操作要严格无菌，吸痰管每用一次即换，集中煮沸消毒。或尽可能使用一次性吸痰管。呼吸机管道（包括气管切开内套管、接头、过滤器、雾化器）每日消毒处理或气体消毒后再用。雾化罐内不保留药液，氧气是湿化瓶内的冷开水24小时更换一次，湿化瓶每天随管道一起消毒。呼吸机管路、配件消毒程序是先用含氯消毒液浸泡30分钟，清洗后晾干，送供应室，环氧乙烷消毒后备用。
3. 加强病房消毒管理，有条件者使用纯动态空气消毒机，该机有紫外线消毒和循环过滤消毒两种功能，并可以预设定时工作。每天中午、小夜、大夜三班各消毒一次，每次2—3小时。每天用“含氯消毒剂”湿抹室内地板、病床、床头柜等设施，严格执行探视制度，出入病区更换衣服、鞋，接触病人和操作前后均严格洗手。
4. 机械通气的患者加强翻身、叩背、排痰，每天肺部物理治疗拍背6小时，每次30分钟；每天三次的雾化吸入稀释痰液，利于吸痰并保持气道湿润，药液加入何种抗生素应严格遵照医嘱，一方耐药菌株产生。短时多次雾化，对排痰、防止痰痂形成有很好的效果。雾化5分钟/次左右，时间不宜过长，防止正气压通气过大造成气压伤。吸痰前要加大氧浓度，防止脱机吸痰时氧饱和度下降过快。使用吸痰管吸痰时，湿润后插入，遇阻力退出1—2cm，放开负压，边旋转边退出，分泌物多处停留多吸，吸痰时机掌握要适当，出现吸痰指征时再操作，以减少外界细菌侵入。
5. 患者行肠内营养时，尽量采用空肠鼻饲管，床头抬高30—45度，鼻饲时液体输注速度约20—40滴/分，切勿过快以防反流，密切观察患者面色、呼吸。放气管管套气囊前彻底吸痰，防止误吸。 6. 每天予以2—3次口腔护理，操作前充足气囊。保持气管切开处敷料和周围皮肤清洁、干燥，每日常规换药一次，若痰液溢湿纱布要及时更换。 7. 根据患者的个体差异设臵合适的潮气量和气道峰压。
8. 年老、体弱、肺部有基础病变者，适当加强营养及免疫支持治疗，必要时予以免疫球蛋白、氨基酸等药物以提高机体抵抗力。
9. 严密观察体温、脉搏、呼吸、血气变化，发现异常及时报告医生处理。 10.已发现呼吸机相关肺炎者，遵医嘱给予抗感染治疗及护理，对严重感染，目前推荐采用抗生素降低阶梯疗法，即先使用高效、广谱、耐酶抗生素控制感染，然后根据细菌培养、药敏试验结果，将抗生素改为针对性较强的窄谱抗生素的方法。
11.呼吸道分泌物绿脓杆菌培养反复阳性，但无症状者，以勤换药及呼吸机管道消毒和更换为主，拔管后往往转为阴性。
二． 肺不张
应用机械通气治疗的过程中，肺不张也时有发生。 （一） 发生病因
1. 导管进入单侧支气管 气管插管时，导管插入过深，进入单侧支气管，造成单肺通气，一侧肺不通气，从而引起肺不张。
2. 痰栓堵塞 由于气道湿化不足和吸引不及时，不充分，造成痰液在气道内潴留，淤积，或形成栓塞，阻塞气道，致该支气管所属肺组织通气障碍，肺泡内气体被吸收以至肺泡萎陷和不张。
3. 氧中毒 当长时间吸入高浓度氧气时，肺泡内氮气逐渐被吸入的氧气取代，造成肺泡内氧分压增高、肺泡-动脉氧压差增大，最终肺泡氧气被血液吸收，该部肺泡萎陷，形成吸收性肺不张。 （二） 临床表现
1. 肺不张的体征 一侧肺不张时，体征明显。如气管偏向患侧，患肺语颤增强，呼吸音减弱或消失。肺叶或肺段不张时上述体征可不明显。
2. 胸部X线 纵膈和气管影均想患侧移位，肺纹理增多、致密。当肺叶不张时，水平裂依不张肺叶不同而表现为上抬或下移。侧位片可见不张肺组织呈楔形或三角形密度影增高，其尖端指向肺门。
3. 低氧血症 由肺不张引起的低氧血症其主要特点是通过呼吸机参数往往不易纠正，即使应用PEEP，效果也相当有限。 （三） 预防及处理
1. 应用呼吸机过程中，严密观察管道有无松脱、漏气，观察患者呼吸情况，监测血氧变化。
2. 在应用呼吸机通气过程中，可间断一定时间适当使用叹气功能。 3. 吸入氧浓度限制在50%一下， 防止氧中毒所致肺不张。
4. 肺不张一经明确，即应立即采用必要措施，如及时的气管切开，以保证进行充分的气道湿化和吸痰，有时需要借助支纤镜对肺不张的部位进行充分的吸引。倘若是导管插入一侧支气管，可适当地将导管外拔，直至双肺呼吸音相等，并摄床边胸片予以证实。
5. 帮助患者湿化、翻身、拍背及吸痰，对不张的肺区（尤其是左上肺、右下肺）加强体位引流。
三． 呼吸道堵塞
呼吸道堵塞是指各种原因造成的，包括哟人工气道在内的呼吸道堵塞或梗阻。 （一） 发生原因
1. 干涸的分泌物在导管端部形成痰栓。 2. 套囊开放时吸入口咽部潴留的分泌物。
3. 误吸胃液导致支气管痉挛，是呼吸机使用过程中病情突变的重要原因。 4. 气囊阻塞管口。 5. 导管扭曲或压扁。 6. 吸气活瓣失灵。 7. 插管过深处理隆突。
8. 严重颈部大面积皮下气肿对气道的压迫。 （二） 临床表现
病人出现焦虑、烦躁、紫绀等低氧血症及高碳酸血症的表现；呼吸窘迫，呼吸频率＞30次/分钟，吸气时出现胸骨上、锁骨上及肋间凹陷，不能平卧，呼气时
机械通气常见并发症
