护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或 通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体 现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护 理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现 以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因 是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规 程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。
1 护理不良事件主要表现在以下几个方面
查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护
理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不
严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。
只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量
查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引 起不良后果。
不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口 头医嘱的
规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发 现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不 严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前
2 小时，错服、漏
服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试 验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品 混放，注
射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与 内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误 引起护理不良事件发生。
不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程
不严格
执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细, 护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全 查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规 程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成 挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、 手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃 操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经
验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责， 工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验 不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生 的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生
由于护
理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力
大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏 热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发 生。
2 预防护理差错事故措施
严格执行护理三查七对制度。
严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、 昏迷病
人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床， 精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏 忽大意而发生以外。
加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分 开放置，
药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好 时间标记， 远期先用， 及时调整确保无过期， 毒剧麻药专柜上锁，
护理不良事件内容及预防措施
