北京市科技企业孵化器认定申请书 

申请编号:

北京市科技企业孵化器认定 申请书

申请单位： （公章） 联 系 人： 联系电话： 申请日期：

北京市科学技术委员会

2020年制

一、申请单位基本信息 单位名称 科技企业孵化器简称 投资主体 类型 注册地址 通讯地址 统一社会 信用代码 (填写科技企业孵化器运营主体全称) 1.国有企业□ 2.民营企业□ 3.大学□ 4.研究院所□ 5.政府□ 6.投资机构□ 7.自然人□ 8.其他（请注明 ） 成立时间 所属区 注册资金 （万元） □新一代信息技术 □集成电路 □医药健康 □智能装备 □节能环保 □新能源智能汽车□新材料 □人工智能 □软件和信息服务 □科技服务业 □其他 （说明领域） 服务领域 股权结构（多于3个股东可添加） 股东1 股东2 股东3 姓 名 身份证号 股权比例 股权比例 股权比例 法人代表 文化程度

职称/职务 电 话 手 机 姓 名 身份证号 负责人 文化程度 职称/职务 电 话 手 机 姓名 职称/职务 联系人 电 话 手 机 传真 E-mail 人员总数 其中：专业孵化服务人员数 具备产业从业背景人员人数 科技企业孵化器人员情况 具备投融资经验人员人数 具备生产管理经验人员人数 具备销售管理经验人员人数 具备供应链管理经验人员人数 专业孵化服务人员占总数比例

% 1.单位情况简介(包括孵化器创办目的，投资人与运营机构资源优势，孵化服务领域、能够为在孵企业提供的专业服务、盈利模式、机构设置、人员构成、管理制度等。500字以内) 2.运营团队以及负责人情况简介（运营团队以及负责人在相关产业领域从业背景，以及投融资、生产、销售、供应链管理等方面的工作经验。500字以内）

二、孵化服务能力综合情况 （一）孵化场地情况 □自有场地 总面积(平米) 其中在孵企业使用面积(平米) 其中公共服务设施面积(平米) （二）专业服务情况 1.专业平台服务 上年度专业平台获得专业服务收入金额（万元） 孵化场地性质 □租赁场地 在孵企业(含公共服务设施)面积占总面积比例 比例 % 上年度专业平台建设投入金额（万元） 上年度获得专业平台服务的企业数（家） 专业平台及服务开展情况（通过自建、共建、合作等方式，建设专业技术领域内开放式的公共服务平台，为在孵企业提供研发、设计、检验、测试等服务情况，字数500字以内。）