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健康管理系统
个人信息记录表
编 号 工作单位 姓 名 填表日期 年 月 日
丹阳市疾病预防控制中心 丹阳市健康体检管理中心
地址：丹阳市健康路15号（市卫生局大院内）
网址：www.dycdc.com 联系电话： 86560320 86560317
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丹阳市疾病预防控制中心 丹阳市健康体检管理中心
健康管理系统个人信息记录表
（一）基本信息
档案编号 性别 姓名 出生年月 职业
文化程度 婚姻状况 民族 电子邮箱 工作单位 联系电话 邮编 通讯地址 （二）目前健康状况（如果您患有或曾经患有以下疾病，请选择 是）
慢性支气管炎 （□是 □否） 肺气肿 （□是 □否） 哮喘 （□是 □否） 高血压 （□是 □否） 脑出血 （□是 □否） 脑血栓 （□是 □否） 冠心病 （□是 □否） 糖尿病 （□是 □否） 肺癌 （□是 □否） 乳腺癌 （□是 □否） 前列腺癌 （□是 □否） 乳腺增生症 （□是 □否） 房颤 （□是 □否） 绝经年龄 （岁）
（三）服药史（如果您正在服用以下药物，请选择 是）
服用雌激素 （□是 □否） 服用降压药 （□是 □否） 服用降糖药 （□是 □否）
（四） 疲劳程度（请按内容选择相应的选项）
1 你有过疲劳困扰的经历吗？ （□是 □否） 2 你是否需要更多的休息？ （□是 □否） 3 你感觉到犯困或昏昏欲睡吗？ （□是 □否） 4 你在着手做事情时是否感到费力？ （□是 □否） 5你在着手做事情时并不感到费力，但当你继续时是否感到力不从心？（□是 □否） 6 你感到体力不够吗？ （□是 □否）
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7 你感觉到你的肌肉力量比以前小了吗？ （□是 □否） 8 你感觉到虚弱吗？ （□是 □否） 9 你集中注意力有问题吗？ （□是 □否） 10 你在思考问题时头脑象以前一样敏捷吗？ （□是 □否） 11 你在讲话时发现口头不利落吗？ （□是 □否） 12讲话时你发现找一个合适的字眼困难吗？ （□是 □否） 13 你现在的记忆力象往常一样吗？ （□是 □否） 14 你还喜欢过去习惯做的事情吗？ （□是 □否）
（五）职业史（如果您目前或曾经从事过以下职业，请选择 是）
座位工作职业（>6小时）： （□是 □否） 制鞋业、印刷业： （□是 □否） 纺织厂： （□是 □否） 水泥厂和采石场： （□是 □否）
（六）家族史（如果您的家人或亲属曾经患有以下疾病，请选择 是）
糖尿病 (□是 □否 □不清楚) 冠心病 (□是 □否 □不清楚) 中风 (□是 □否 □不清楚) 高血压 (□是 □否 □不清楚) 骨折 (□是 □否 □不清楚) 肺癌 (□是 □否 □不清楚)
（七）饮食现状（请根据您的饮食爱好进行选择）
大米类（米饭、米粥等）、 （□大于1斤 □6两-1斤 □2-5两 □小于2两） 面食类（馒头、烙饼、面条、包子等） （□大于1斤 □6两-1斤 □2-5两 □小于2两） 杂粮类（小米、玉米、燕麦、荞麦、红薯等） （□每天吃 □经常吃 □偶尔吃 □不吃） 猪肉及制品、 （□大于8两 □4-8两 □1-3两 □小于1两） 牛羊肉及制品、 （□大于8两 □4-8两 □1-3两 □小于1两） 禽类及制品、 （□大于8两 □4-8两 □1-3两 □小于1两） 鱼及水产品、 （□大于8两 □4-8两 □1-3两 □小于1两） 蛋类及制品、 （□大于3个 □2个 □1个 □小于1个） 奶类及制品、 （□每天吃 □经常吃 □偶尔吃 □不吃） 豆类及制品、 （□每天吃 □经常吃 □偶尔吃 □不吃） 新鲜蔬菜、 （□每天吃 □经常吃 □偶尔吃 □不吃） 新鲜水果、 （□每天吃 □经常吃 □偶尔吃 □不吃） 咸菜、 （□每天吃 □经常吃 □偶尔吃 □不吃） 甜食、 （□每天吃 □经常吃 □偶尔吃 □不吃）
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口味咸、 （□大于8两 □6-8两 □4-6两 □小于4两） 油炸及多脂类 （□每天吃 □经常吃 □偶尔吃 □不吃）
（八）生活习惯（请根据实际情况选择或填写）
嗜好
酒类*（□是 □已戒 □偶尔 □经常） 白酒 毫升/天）
啤酒 毫升/天 红酒 毫升/天 饮酒年数
吸烟*（□是 □已戒 □偶尔 □经常） 吸烟量 （支/天）
吸烟年数 （年）
运动
每日坐位时间 （小时） 周工作时间 （天）
出行方式（□步行 □自行车 □乘车） 日步行距离 （公里）、 是否参加体育锻炼 （□是 □否） 常用锻炼方式
□散步 □跑步 □自行车 □太极拳 □上下楼 □球类 □游泳 □舞蹈 □其他
平均每周锻炼次数 □小于2次 □3-4次 □大于5次
每次锻炼时间 □小于20分钟 □20-40分钟 □40-60分钟 □大于60分钟 心理
有不愉快或不幸事件经历 （□是 □否） 有紧张焦虑情绪 （□是 □否） 有工作紧迫感 （□是 □否） 工作追求尽善尽美 （□是 □否）
（九）免疫史（请选择您已经接种的疫苗）
乙肝疫苗 （□不清楚 □全程免疫 □未全程免疫 □未免疫） 肺炎球菌疫苗 （□不清楚 □全程免疫 □未全程免疫 □未免疫） 支气管炎疫苗 （□不清楚 □已免疫 □未免疫） 流感疫苗 （□不清楚 □已免疫 □未免疫）
（十）体格检查（如参加疾控中心体检即不填写）
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身高 cm 体重 kg 腰围 cm 臂围 cm 血压 mmHg 心率 次/分 呼吸 次/分 甲状腺 乳腺 前列腺 视力 听力 其他
（十一）实验室检查（如参加疾控中心体检即不填写）
血红蛋白 红细胞 白细胞 血小板 空腹血糖* 餐后血糖* 总胆固醇*（TC） 高密度脂蛋白胆固醇*（HDL） 甘油三酯*（TG） α脂蛋白*（Lpα） 白蛋白 球蛋白 总蛋白 糖化血红蛋白（HbA1c） 低密度脂蛋白胆固醇*（LDL） 极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL） 谷丙转氨酶 谷草转氨酶 谷氨酰转移酶（GGT） 乳酸脱氢酶（LDH） 纤维蛋白原* 肌酐 尿酸 尿微量白蛋白 血铅 血锌 血铁 血钙 血磷
（十二）特殊检查（如参加疾控中心体检即不填写）
B超：脂肪肝* （□未检 □无 □轻度 □中度 □重度） 心电图：左心室肥厚* （□未检 □无 □有） 双能X线检查：（骨密度检查） （□未检 □无 □有）
* 为必查项目 3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。 B比率分析法和比较分析法不能测算出各因素的影响程度。√ C采用约当产量比例法，分配原材料费用与分配加工费用所用的完工率都是一致的。Ｘ C采用直接分配法分配辅助生产费用时，应考虑各辅助生产车间之间相互提供产品或劳务的情况。错 C产品的实际生产成本包括废品损失和停工损失。√ C成本报表是对外报告的会计报表。× C成本分析的首要程序是发现问题、分析原因。× C成本会计的对象是指成本核算。× 5
C成本计算的辅助方法一般应与基本方法结合使用而不单独使用。√ C成本计算方法中的最基本的方法是分步法。X D当车间生产多种产品时，“废品损失”、“停工损失”的借方余额，月末均直接记入该产品的产品成本 中。× D定额法是为了简化成本计算而采用的一种成本计算方法。× F“废品损失”账户月末没有余额。√ F废品损失是指在生产过程中发现和入库后发现的不可修复废品的生产成本和可修复废品的修复费用。Ｘ F分步法的一个重要特点是各步骤之间要进行成本结转。(√) G各月末在产品数量变化不大的产品，可不计算月末在产品成本。错 G工资费用就是成本项目。(×) G归集在基本生产车间的制造费用最后均应分配计入产品成本中。对 J计算计时工资费用，应以考勤记录中的工作时间记录为依据。(√) J简化的分批法就是不计算在产品成本的分批法。(×) J简化分批法是不分批计算在产品成本的方法。对 J加班加点工资既可能是直接计人费用，又可能是间接计人费用。√ J接生产工艺过程的特点，工业企业的生产可分为大量生产、成批生产和单件生产三种，X K可修复废品是指技术上可以修复使用的废品。错 K可修复废品是指经过修理可以使用，而不管修复费用在经济上是否合算的废品。Ｘ P品种法只适用于大量大批的单步骤生产的企业。× Q企业的制造费用一定要通过“制造费用”科目核算。Ｘ Q企业职工的医药费、医务部门、职工浴室等部门职工的工资，均应通过“应付工资”科目核算。Ｘ S生产车间耗用的材料，全部计入“直接材料”成本项目。Ｘ S适应生产特点和管理要求，采用适当的成本计算方法，是成本核算的基础工作。(×) W完工产品费用等于月初在产品费用加本月生产费用减月末在产品费用。对 Y“预提费用”可能出现借方余额，其性质属于资产，实际上是待摊费用。对 Y引起资产和负债同时减少的支出是费用性支出。X Y以应付票据去偿付购买材料的费用，是成本性支出。X Y原材料分工序一次投入与原材料在每道工序陆续投入，其完工率的计算方法是完全一致的。Ｘ Y运用连环替代法进行分析，即使随意改变各构成因素的替换顺序，各因素的影响结果加总后仍等于指标的总差异，因此更换各因索替换顺序，不会影响分析的结果。(×) Z在产品品种规格繁多的情况下，应该采用分类法计算产品成本。对 Z直接生产费用就是直接计人费用。X Z逐步结转分步法也称为计列半成品分步法。√ A按年度计划分配率分配制造费用，“制造费用”账户月末(可能有月末余额/可能有借方余额/可能有贷方余额/可能无月末余额)。 A按年度计划分配率分配制造费用的方法适用于(季节性生产企业)
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健康管理基础信息登记表
