临床药师参与1例肝移植术后多重耐药肺炎克雷伯菌致脓
毒血症感染的病例分析
熊家武，宋 诣，黄雪梅
【期刊名称】黔南民族医专学报 【年(卷),期】2019(032)002 【总页数】4
【关键词】【关键词】肝移植；肺炎克雷伯菌；多重耐药；脓毒血症
脓毒血症是肝移植术后常见并发症之一，发生率高达 47%～80%，而且是导致术后早期死亡的主要原因。有学者认为，脓毒症的发生和发展是机体促炎与抗炎机制失衡所致。现对一例肝移植术后脓毒血症感染的病例分析，以期为临床应用提供参考。
1 病例介绍
患者，男性，57岁。因“反复腹胀、乏力、纳差4月”入院。患者4月前无明显诱因出现腹胀症状，起初为中上腹部胀满，程度轻可耐受，后逐渐蔓延至全腹，伴乏力，偶有上腹部隐胀痛，不办反射性痛，疼痛尚可忍耐，与饮食无明显关系，无腹泻、恶心、呕吐、发热不适。于当地医院诊断为“肝硬化、脾大、脾功能亢进”，于12月22日在我院行“同种异体原位肝移植术”，术后出现感染加重，持续氧饱和度降低、伴发热，考虑患者感染加重，生命征不稳定，故转入ICU进行重症监护。入科查体：T 38.2℃，P 121次/min，R 25次/min，BP 85/54 mmHg(多巴胺维持下)，氧饱和度75%(面罩吸氧下，吸氧浓度45%)，一般情况极差，神志模糊，呼之反应差，痰液粘稠，不易咳出。气管插管，呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音粗，双下肺闻及显著湿性啰音，左下肺
湿啰音。HR 108次/min，律齐，无杂音，血压于去甲肾上腺素、多巴胺维持下。腹平软，术口周围压痛、无反跳痛，无肌紧张，腹部术区敷料干燥固定，无渗血渗液。留置右肝上、下、左肝上下引流管各一根，引流通畅，见少量淡血性引流液，留置尿管固定通畅。双下肢不肿。入科诊断：(1)肝硬化，肝功能失代偿期，同种异体肝移植术后；(2)慢性乙型病毒性肝炎；(3)2型糖尿病；(4)门静脉高压；(5)食管胃底静脉曲张；(6)肺部感染；(7)脓毒血症、感染性休克、多器官功能衰竭；(8)血小板危象。
2 治疗经过
入院后予以保肝等对症治疗，于12月22日行“同种异体肝移植术”，术后带气管插管转ICU监护治疗，经治疗后患者病情好转，生命征平稳，转到普通科室监护，后诱发肺部感染，脓毒血症感染，于12月27日又转入ICU进行监护治疗。入科后予他克莫司胶囊0.5 mg q12 h po及吗替麦考酚酯胶囊0.5 g q12 h po联合抗排斥反应，并监测FK506血药浓度，予以注射用美罗培南1 g q8 h +替加环素50 mg q12 h联合抗感染治疗。12月28日患者有发热，Tm 39℃，WBC 7.92×109/L，NEUT% 96.6%；CRP 115.01 mg/L，IL-6 294.90 pg/ml，PCT 138.5 g/L，BNP 1 920.3 pg/ml。肝肾功能：TP 57.8 g/L，ALB 35.4 g/L，ALT 208 U/L，AST 215 U/L，Ur 27 mol/L， CR 139.7 mol/L， GFR 48 ml/min， 真菌1,3-β-D葡聚糖 218.1 pg/ml。血、痰均培养出肺炎克雷伯菌，仅对四环素、复方新诺明敏感，其余均耐药。临床药师参与多学科会诊后，考虑患者脓毒血症，感染严重，暂停使用他克莫司等抗排斥反应药物，并监测FK506血药浓度。抗感染方案调整为：注射用美罗培南1 g q8 h 输液泵泵入，注射用两性霉素B脂质体10 mg qd 输液泵泵入(逐日递增，
最大剂量不超过60 mg/d)，替加环素50 mg q12 h 输液泵泵入，阿昔洛韦250 mg tid 输液泵泵入；12月29日，患者仍有发热，Tm 39℃，血培养出肺炎克雷伯菌，敏感药物：四环素、复方新诺明，其余均耐药。CT提示：(1)双下肺炎X线征，对比12月27日双肺病灶较前吸收；(2)肺淤血、心功能不全较前明显改善；(3)右侧胸腔积液已基本吸收。加用磺胺片2片鼻饲q12 h 联合抗感染；补充人血白蛋白，予静注人免疫球蛋白200 ml qd 提高机体免疫力。12月30日患者体温峰值较前下降，Tm 38.5℃，血小板仍低，出血风险高，血常规：HGB 82 g/L，PLT 9×109/L，WBC 18.95×109/L，NEUT% 94.7%；CRP 92.36 mg/L。继续予输注血小板10 U改善低血小板症。12月31日患者体温峰值较前下降，Tm 38.2℃，PCT仍高，122.39 g/L，血液、痰液菌培养出肺炎克雷伯菌，药敏与之前一致。CT提示：(1)与12月28日比较，左肺病灶较前进展；(2)肺淤血、心功能不全无明显改善；(3)双下肺炎X线征。1月3日WBC 5.06×109/L，NEUT% 95.8%，CRP 31.99 mg/L，PCT 23.07 g/L，感染指标较前明显下降，治疗有效，继续积极抗感染治疗。1月4日患者仍有贫血、低血小板症，予注射用重组人白介素-11+NS50 ml 3 mg皮下注射St及注射用重组人促红素3 000 U皮下注射St，改善贫血及低血小板症。1月5日，患者有消化道出血症状，予以生长抑素3 mg q12 h治疗消化道出血，患者血小板低下，PLT 3×109/L，予以输注血小板。1月9日患者体温较前升高，Tm 39.2℃，考虑患者超广谱联合抗感染治疗已有两周，血培养、痰培养均培养出肺炎克雷伯菌，泛耐药，临床药师建议停用美罗培南、磺胺片，予以头孢哌酮舒巴坦3 g q6 h 、莫西沙星注射液250 ml q12 h、替加环素(首剂100 mg，此后q12 h 50 mg)抗感染治疗，两性霉素B今日剂量加到50 mg抗真
临床药师参与1例肝移植术后多重耐药肺炎克雷伯菌致脓毒血症感染
