临床药师参与1例肝移植术后多重耐药肺炎克雷伯菌致脓
毒血症感染的病例分析
熊家武,宋 诣,黄雪梅
【期刊名称】黔南民族医专学报 【年(卷),期】2019(032)002 【总页数】4
【关键词】【关键词】肝移植;肺炎克雷伯菌;多重耐药;脓毒血症
脓毒血症是肝移植术后常见并发症之一,发生率高达 47%~80%,而且是导致术后早期死亡的主要原因。有学者认为,脓毒症的发生和发展是机体促炎与抗炎机制失衡所致。现对一例肝移植术后脓毒血症感染的病例分析,以期为临床应用提供参考。
1 病例介绍
患者,男性,57岁。因“反复腹胀、乏力、纳差4月”入院。患者4月前无明显诱因出现腹胀症状,起初为中上腹部胀满,程度轻可耐受,后逐渐蔓延至全腹,伴乏力,偶有上腹部隐胀痛,不办反射性痛,疼痛尚可忍耐,与饮食无明显关系,无腹泻、恶心、呕吐、发热不适。于当地医院诊断为“肝硬化、脾大、脾功能亢进”,于12月22日在我院行“同种异体原位肝移植术”,术后出现感染加重,持续氧饱和度降低、伴发热,考虑患者感染加重,生命征不稳定,故转入ICU进行重症监护。入科查体:T 38.2℃,P 121次/min,R 25次/min,BP 85/54 mmHg(多巴胺维持下),氧饱和度75%(面罩吸氧下,吸氧浓度45%),一般情况极差,神志模糊,呼之反应差,痰液粘稠,不易咳出。气管插管,呼吸机辅助呼吸,双肺呼吸音粗,双下肺闻及显著湿性啰音,左下肺
湿啰音。HR 108次/min,律齐,无杂音,血压于去甲肾上腺素、多巴胺维持下。腹平软,术口周围压痛、无反跳痛,无肌紧张,腹部术区敷料干燥固定,无渗血渗液。留置右肝上、下、左肝上下引流管各一根,引流通畅,见少量淡血性引流液,留置尿管固定通畅。双下肢不肿。入科诊断:(1)肝硬化,肝功能失代偿期,同种异体肝移植术后;(2)慢性乙型病毒性肝炎;(3)2型糖尿病;(4)门静脉高压;(5)食管胃底静脉曲张;(6)肺部感染;(7)脓毒血症、感染性休克、多器官功能衰竭;(8)血小板危象。
2 治疗经过
入院后予以保肝等对症治疗,于12月22日行“同种异体肝移植术”,术后带气管插管转ICU监护治疗,经治疗后患者病情好转,生命征平稳,转到普通科室监护,后诱发肺部感染,脓毒血症感染,于12月27日又转入ICU进行监护治疗。入科后予他克莫司胶囊0.5 mg q12 h po及吗替麦考酚酯胶囊0.5 g q12 h po联合抗排斥反应,并监测FK506血药浓度,予以注射用美罗培南1 g q8 h +替加环素50 mg q12 h联合抗感染治疗。12月28日患者有发热,Tm 39℃,WBC 7.92×109/L,NEUT% 96.6%;CRP 115.01 mg/L,IL-6 294.90 pg/ml,PCT 138.5 g/L,BNP 1 920.3 pg/ml。肝肾功能:TP 57.8 g/L,ALB 35.4 g/L,ALT 208 U/L,AST 215 U/L,Ur 27 mol/L, CR 139.7 mol/L, GFR 48 ml/min, 真菌1,3-β-D葡聚糖 218.1 pg/ml。血、痰均培养出肺炎克雷伯菌,仅对四环素、复方新诺明敏感,其余均耐药。临床药师参与多学科会诊后,考虑患者脓毒血症,感染严重,暂停使用他克莫司等抗排斥反应药物,并监测FK506血药浓度。抗感染方案调整为:注射用美罗培南1 g q8 h 输液泵泵入,注射用两性霉素B脂质体10 mg qd 输液泵泵入(逐日递增,
最大剂量不超过60 mg/d),替加环素50 mg q12 h 输液泵泵入,阿昔洛韦250 mg tid 输液泵泵入;12月29日,患者仍有发热,Tm 39℃,血培养出肺炎克雷伯菌,敏感药物:四环素、复方新诺明,其余均耐药。CT提示:(1)双下肺炎X线征,对比12月27日双肺病灶较前吸收;(2)肺淤血、心功能不全较前明显改善;(3)右侧胸腔积液已基本吸收。加用磺胺片2片鼻饲q12 h 联合抗感染;补充人血白蛋白,予静注人免疫球蛋白200 ml qd 提高机体免疫力。12月30日患者体温峰值较前下降,Tm 38.5℃,血小板仍低,出血风险高,血常规:HGB 82 g/L,PLT 9×109/L,WBC 18.95×109/L,NEUT% 94.7%;CRP 92.36 mg/L。继续予输注血小板10 U改善低血小板症。12月31日患者体温峰值较前下降,Tm 38.2℃,PCT仍高,122.39 g/L,血液、痰液菌培养出肺炎克雷伯菌,药敏与之前一致。CT提示:(1)与12月28日比较,左肺病灶较前进展;(2)肺淤血、心功能不全无明显改善;(3)双下肺炎X线征。1月3日WBC 5.06×109/L,NEUT% 95.8%,CRP 31.99 mg/L,PCT 23.07 g/L,感染指标较前明显下降,治疗有效,继续积极抗感染治疗。1月4日患者仍有贫血、低血小板症,予注射用重组人白介素-11+NS50 ml 3 mg皮下注射St及注射用重组人促红素3 000 U皮下注射St,改善贫血及低血小板症。1月5日,患者有消化道出血症状,予以生长抑素3 mg q12 h治疗消化道出血,患者血小板低下,PLT 3×109/L,予以输注血小板。1月9日患者体温较前升高,Tm 39.2℃,考虑患者超广谱联合抗感染治疗已有两周,血培养、痰培养均培养出肺炎克雷伯菌,泛耐药,临床药师建议停用美罗培南、磺胺片,予以头孢哌酮舒巴坦3 g q6 h 、莫西沙星注射液250 ml q12 h、替加环素(首剂100 mg,此后q12 h 50 mg)抗感染治疗,两性霉素B今日剂量加到50 mg抗真
临床药师参与1例肝移植术后多重耐药肺炎克雷伯菌致脓毒血症感染
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