受限空间安全作业证
申请单位 受限空间所在单位 作业内容 作业时间 作业单位现场负责人 作业人员姓名 涉及的其它特殊作业 分析项目 有毒介质 分析 分析数据 危害辨识 序号 1 2 3 4 富氧空气的方法补充氧 5 6 7 8 9 10 11 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量 作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、救生三脚架（ ）、气防装备（ ） 其它安全措施： 编制人： 设备（工程）部门意见 对进入受限空间危险性进行分析 所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或 安全措施 选项 确认人 可燃气体 申请人 受限空间名称 作业级别 自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 监护人员姓名 安全教育人 氧含量 时间 部位 分析人 工 种 作业证编号 原有介质名称 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 生产（技术）部门意见 签字： 年 月 日 时 分 审批人意见 安全管理部门意见 签字： 年 月 日 时 分 签字： 年 月 日 时 分 签字： 年 月 日 时 分 作业前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 完工时间： 年 月 日 时 分 动火所在单位 签字： 动火单位： 签字：
安全交底和风险告知确认卡
作业单位 作业内容 作业时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 作业人员： 基 本 要 求 作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。 作业许可范围及作业环境： 作业风险： 安全 ： 交底防范措施（工艺、设备、个体防护等）和风 险告 知内 容 应急措施： 其他注意事项： 企业负责人签字： 我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。 作业单位现场负责人签字： 时 间： 年 月 日
车间项目负责人
动火安全作业证
申请单位 动火作业级别 动火方式 动火时间 动火人 动火人 动火人 动火分析时间 分析点名称 分析数据 分析人 涉及的其它特殊作业 危害辨识 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 安全措施 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块或断开管线（ ）。 动火点10m范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。 动火点周围易燃物已清除。 罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。 距动火点30m内严禁排放可燃气体，15m内严禁排放各类可燃液体。 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。 高处作业已采取防火花飞溅措施。 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，二者间距不应小于5m。 现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块，其他个体防护设施。 其它安全措施： 编制人： 相关单位 监护人： 申请人 动火地点 动火作业负责人 作业证编号 自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 特种作业工种 特种作业工种 特种作业工种 特种作业证件号 特种作业证件号 特种作业证件号 年 月 日 时 安全教育人 选项 确认人 年 月 日 时 年 月 日 时 监护人： 申请单位意见 工种： 生产单位负责人 相关单位意见 工种： 签字： 年 月 日 时 分 生产（技术）部门、设备（工程）部门意见 签字： 年 月 日 时 分 企业负责人意见 安全管理部门意见 签字： 年 月 日 时 分 签字： 年 月 日 时 分 签字： 年 月 日 时 分 动火前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 完工时间： 年 月 日 时 分 申请单位 签字： 动火单位： 签字：
有限空间作业证和安全交底和风险告知卡
