第三节 脑卒中的抗血小板
1）急性期：溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（I，B），如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉溶栓24h内使用抗血小板药物（III，C）。
不符合溶栓适应证且无禁忌症的缺血性脑卒中，应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d(I,A)；不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物（Ⅲ，C）。
血管内机械取栓后24h内使用抗血小板药物替罗非班的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者情况个体化评估后决策（是否联合静脉溶栓治疗等）（III，C）。
临床研究未证实替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿司匹林，不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。替格瑞洛的安全性与阿司匹林相似，可考虑作为有使用阿司匹林禁忌证的替代药物（III，B）
2）恢复期及二级预防：一般2周左右，患者进入恢复期，非心源性缺血性卒中或TIA，抗血小板药物选择以单药治疗为主，新指南推荐了4种药物：阿司匹林（50-300mg/d，最佳剂量75-150 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）都可以作为首选药物，阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）bid或西洛他唑（100mg）bid，均可以作为替代方案(Ⅱ,B) 。 说明：
①对于高危患者（ESSEN评分〉3分、既往脑卒中史、症状性冠心病、外周血管疾病或糖尿病），氯吡格雷优于阿司匹林。
②氯吡格雷，需首剂负荷剂量300mg，可在3小时内起效，75mg需要3-5天起效；阿司匹林首剂负荷剂量300mg。
③氯吡格雷75mg和50mg比较，出血风险相似，效果前者优于后者。氯吡格雷胃肠道刺激轻于阿司匹林。 二、哪些情况下双抗？ 指南推荐:
一、缺血性卒中如何抗血小板治疗?
1）发病24小时内，高危TIA（ABCD2评分≥4）或者轻型卒中（NIHSS≤3），用法：氯吡格雷（300mg负荷+次日后75mg/d）联合阿司匹林（150-300mg负荷+次日后75～100mg/d）21天，之后单用氯吡格雷90d。(CHANCE 2013,FASTER 2007) 2）发病30天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70-99%）的缺血性卒中或TIA，应尽早给予氯吡格雷(75mg/d)联合阿司匹林(100mg/d )90天，之后单用(Ⅱb,B) 。(SMAPRRIS 2013,CHANCE亚组 2014) 其他情况：
3）有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术（3-6m）。
4）伴有主动脉弓粥样硬化斑块（≥4mm）、或移动血栓/斑块证据的缺血性卒中或TIA患者、6cm内非致残性脑梗死。
#长期双抗（氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75mg/d）和口服抗凝药效果相当，但致死性出血率低于抗凝，建议联合应用不超过3个月。(Ⅱ,C)（ARCH 2003） 5）颈内动脉和椎动脉颅外段夹层患者。
#双抗90d（氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75mg/d），之后根据病情而定(CADISS Ⅱ 2015)。
6）发病7d内的症状性颅内外大动脉狭窄且TCD微栓子信号阳性的缺血性卒中。
#尽早双抗7d（氯吡格雷300 mg/d负荷+次日 75mg/d）+阿司匹林（75-160mg/d），此后可单抗(Ⅱ,B)。（CARESS 2009,CLAIR 2011） 7）颅内外血管进行金属裸支架置入的患者。 #尽早双抗3-6个月，之后单抗
8）阿司匹林临床抵抗者合并DM、PAD等高危因素拟过渡氯吡格雷，予以假单抗，等待高危因素判定后，于5-7d换药。（(Ⅱ,B)（CAPPIE. CHANCE亚组 2014) 说明：
①中国CHANCE研究显示，双抗治疗组卒中发生率显著低于单抗组，但这一结论尚不能推广到全球，首先是两个人群的药物基因组不同；其次，因为中国颅内动脉粥样硬化发生率很高，可能是双抗治疗可获益人群，而欧美人以颅外动脉
粥样硬化的发生率高，期待国际上POINT 研究（欧美人群为主）；此外，中国卒中患者发病较西方患者早10年，更为年轻，出血风险更低。
②越是TIA或轻型卒中，双抗收益大，出血风险少；越是大面积脑梗死，选择抗血小板剂量要小，或暂时不用，因为本身出血转化几率大。有明显胃肠道症状，双抗要慎重。 三、阿司匹林如何服用？
阿司匹林对于血小板的抑制作用是不可逆性，虽然该药的血浆半衰期只有15-20分钟，但其抗血小板作用却可以持续7-10天（即血小板的整个生命周期），从此角度来讲，早晚均可。最重要的是坚持每天服用1次阿司匹林，只要无禁忌症，阿司匹林应该终身服用。另一方面，心脑血管发病高峰期为6-12点，阿司匹林肠溶剂型服用后需3-4小时起效，如每天上午服药不能提供有力保护；再加上夜间人体活动少，血液粘稠，血小板易于聚集，故有人认为晚上服用更有效。但没有随机临床对照研究证实睡前服用阿司匹林可以更多减少心血管病事件。
其次，服药时间与药物剂型有关。
①目前临床常用阿司匹林为肠溶（如拜阿司匹林）或肠溶缓释（如阿司匹林缓释片）剂型。这两种有一层耐酸包衣，保护它通过胃内酸性环境不被溶解，到达小肠碱性环境缓慢释放吸收，以减少胃肠道不良反应。如在饭中或饭后服，肠溶阿司匹林会与食物中碱性物质混合延长胃内停留时间，释放阿司匹林并增加胃肠道不良反应的风险。空腹服用可缩短胃内停留时间，顺利到达吸收部位小肠，有利于药物吸收、提高生物利用度。因此，肠溶或缓释片最好空腹服用。
②普通阿司匹林肠溶片：达峰时间和半衰期均短，以早上服用更适宜；非肠溶片阿司匹林需餐后服用以降低不良反应。 四、胃肠道出血病人如何服用抗血小板药物？
1）胃肠道出血高危患者预防性使用PPI。比如：?有消化道溃疡病史；?有消化道出血病史；?有消化不良症状者；④老年患者；⑤联用非甾体抗炎药/华法令/糖皮质激素。
2）对于已发生出血、溃疡患者，阿司匹林联合PPI治疗优于氯吡格雷，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗。
2020年脑卒中规范化诊治简明手册3.抗血小板篇
