比伐卢定在急性冠状动脉综合征患者PCI中的应用进展
魏恒争 综述 木胡牙提 审校
【摘 要】摘要：比伐卢定是一种直接凝血酶抑制剂，2000年美国食品药品监督管理局批准其应用于临床。比伐卢定通过抑制凝血酶的活性位点起效，国内外将其与其他常用的抗栓药物进行了比较研究，认为比伐卢定可以替代肝素和血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂应用于手术过程中的抗栓治疗。现综述比伐卢定在急性冠状动脉综合征患者经皮冠状动脉介入术方面的临床研究进展。 【期刊名称】心血管病学进展 【年(卷),期】2015(036)006 【总页数】4
【关键词】急性冠状动脉综合征；肝素；血小板膜糖蛋白类；比伐卢定；经皮冠状动脉介入术
肝素因起效快、抗凝效果稳定，已常规应用于经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)中，预防血栓和缺血性并发症，但也存在一定的不足，肝素诱导的血小板减少症，肝素引起的血小板活化。与肝素相比，直接凝血酶抑制剂比伐卢定在西方国家已广泛应用于PCI中抗凝治疗，其特点是安全性好，严重出血事件显著减少[1]，抗凝效果可预测性较强，无需重复监测凝血功能[2]，以及对血小板活性的抑制作用。现综述比伐卢定在急性冠状动脉综合征患者PCI的临床应用进展。
1 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征
REPLACE-2是一个随机双盲多中心对照研究，共纳入6 010例急诊或择期PCI的患者被随机分为2组，比伐卢定组[0.75 mg/kg 静脉推注，然后1.75
mg/(kg·h)静脉滴注，n=2 999]加临时血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，肝素(65 U/kg 静脉推注，n=3 001)加计划GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂组。研究结果表明，比伐卢定组和肝素组的主要复合终点：30 d死亡、急性再次血运重建、心肌梗死及住院期间严重出血事件发生率差异无统计学意义(9.2%∶10.0%，P=0.32)。但比伐卢定组住院期间严重出血事件、血小板减少症发生率明显低于肝素加计划GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂组。比伐卢定组1年病死率的降低趋势持续存在，表明比伐卢定在PCI患者中效果持久、稳定，病死率也较低。
比伐卢定血管成形术治疗(bivalirudin angioplasty treatment)研究是一个在PCI中比较应用比伐卢定与肝素的多中心随机双盲对照研究，共纳入4 089例不稳定型心绞痛患者随机分成2组，术前随机给予肝素[175 U/kg静脉推注，以15 U/(kg·h)维持活化凝血时间> 350 s]或比伐卢定[1.0 mg/kg静脉推注，以2.5 mg/(kg·h)静脉滴注4 h，最后0.2 mg/(kg·h)维持14～20 h]。研究表明2组间住院期间主要复合终点心肌梗死、死亡、主动脉内球囊反搏、急性血管闭塞、再次冠状动脉血运重建、紧急经皮冠状动脉旁路移植术发生率无显著差异。然而，比伐卢定组严重出血事件及输血发生率较肝素组明显下降。肝素组严重出血事件的发生率较高可能是应用大剂量肝素所致。该研究表明，在预防不稳定型心绞痛的冠状动脉血运重建过程中，缺血性并发症发生率比伐卢定组与大剂量肝素组无明显差异，比伐卢定组严重出血事件发生率也有下降趋势。 ACUITY研究是另一个在急性冠状动脉综合征患者PCI过程中比较比伐卢定和肝素应用的多中心随机对照研究。该研究选取13 819例不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死患者被随机分配到3个治疗组：低分子肝素/肝素加
GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂组(n=4 603)、比伐卢定加GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(n=4 604)、比伐卢定组(n=4 612)。该研究结果显示：肝素加GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂组和比伐卢定加GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂组在30 d严重出血事件(5.7%∶5.3%，P=0.38)或主要复合缺血事件(7.3%∶7.7%，P=0.39)差异无统计学意义；在30 d复合缺血事件比伐卢定组与肝素加GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂组(7.8%∶7.3%，P=0.32)无统计学差异，但其严重出血率明显降低(3.0%∶5.7%，P=0.001)。随访1年结果显示复合缺血事件或病死率3组间无显著差异[3]。ACUITY研究表明，在不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死中，肝素加GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂与比伐卢定(联用或不联用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂)效果相当。比伐卢定组较肝素加GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂组严重出血事件减少。
2 ST段抬高型心肌梗死
HORIZONS-AMI试验是一项在ST段抬高型心肌梗死患者中比较比伐卢定与肝素应用的大型随机对照实验[4]，共入选了3 602例接受PCI的ST段抬高型心肌梗死患者随机分为2组，1 800例患者接受比伐卢定治疗[0.75 mg/kg静脉推注，然后1.75 mg/(kg·h)静脉滴注]，1 802例患者接受肝素(60 U/kg静脉推注，调整剂量维持活化凝血时间在200～250 s)加GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗，所有的患者均服用阿司匹林，服用氯吡格雷负荷剂量的患者为95%。30 d主要终点包括严重出血及相关不良临床事件(包括靶血管再次血运重建、再次心肌梗死、脑卒中及死亡)。比伐卢定组较肝素加GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂组30 d不良临床事件明显下降。比伐卢定组血小板减少症发生率也明显下降，而术后24 h支架内血栓形成发生率较高，30 d心源性死亡发生率较低。30 d内支
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