临床路径与单病种汇总分析制度
为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，根据卫生部相关文件精神，结合我院实际情况，制定临床路径与单病种汇总分析管理制度。
一、各科室临床路径与单病种开展应当遵循科学、 安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相
适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关单病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。
二、设立组织，加强督导。在院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展临床路径与单病种工作，并负责该工作的管理、 督导。医院成立临床路径与单病种管理领导小组，隶属于医院医疗质量管理委员会，主要负责制定临床路径管
理有关规章制度， 对我院临床路径管理质量进行指导、 监控、评估、汇总、分析，协调临床路径、单病种实施过程中遇到的问题。
三、相关科室成立（医疗质量控制小组）临床路径、单病种实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径和单病种的实施，临床路径和单病种实施过程的效果评价和分析，医务科负责相关材料的收集、记录和整理、信息汇总上报。
四、各临床科室主任负责向医务科汇总上报每月临床路
径登记表、临床路径变异登记表。
五、根据汇总表进行质量控制，评估分析改进
（一）进入路径病历的选择要求：
1．诊断明确；
2．无其他合并症、并发症和伴发病；
3．病人自愿（签署知情同意书）
4．诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。
5、能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目
的患者
（二）实施过程控制与变异分析
临床路径收集、记录变异制度
为了保证临床路径工作
顺利开展，制定本制度。出现以下情况时，患者应当退出临 床路径：
1. 在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发
症，需要转入其它科室实施治疗的；
2. 在实施临床路径的过程中， 患者要求出院、 转院或改
变治疗方式而需退出临床路径的；
3. 发现患者因诊断有误而进入临床路径的； 4. 患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。
5．临床路径的变异的处理：临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：
（ 1）记录：医务人员应当及时将变异情况记录在医师
版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。
（ 2）分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共
同分析变异原因并制订处理措施。
（ 3）报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或
修正变异的方法。
（ 4）讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。
临床路径与单病种汇总分析制度
