某某幼儿园校外培训班校外教育培训机构幼儿返园前健康情况跟踪登记表

**幼儿园/培训机构幼儿返园前健康情况跟踪登记表

大班级 填写日期：2020年5月19日起（按开学前14天起计）

班级 身份证号码 姓名 性别 联系 电话 年龄 接触史 无（ ）；有（具体说明接触时间、地点）： 观察情况记录（测量体温、记录是否有其他症状） 天数 日期 上午 下午 所在地 身体情况 家庭成员身体情况 备注 第1天 5月19日 第2天 5月20日 第3天 5月21日 第4天 5月22日 第5天 5月23日 第6天 5月24日 第7天 5月25日 第8天 5月26日 第9天 5月27日 第10天 5月28日 第11天 5月29日 第12天 5月30日 第13天 5月31日 第14天 6月1日 家长签名确认（手写）：

【填表说明】

1、此表要记录从5月19日起的体温数据，直至正式开学。

2、如果上表格子已填满却还未到开学，请在上表格自行补充，直至开学。

3、接触史：填5月19日后与来自疫情重点地区（主要指湖北省和境外）人员有密切接触的情况（主要指是否有一起居住、生活等）。

4、所在地填写：填写当天所在地，在外市的填**省**市；在本市内的填：**市**区。

5、身体状况：填“正常”，如有异常，则填是否有发热、咳嗽、胸闷和气促等异常症状。 6、家庭成员身体情况：填一起居住、生活的家庭成员是否有发热、咳嗽、胸闷和气促等异常症状。如有异常具体填写，若无则填“正常”。

7、如果是从外地回到本地的，要在上表对应日期的“备注”栏写明“从XXX回到**”；

8、开学时要将此表打印出来（双面打印），家长手写签名，开学第一天上交班主任老师。