医院名称 地 址 认证类型 评审日期 评审编号 联系人 联系电话 邮箱 编号 页码 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 分值 30 2 1 1 2 1 2 1 1 1 2 得分 3号评审人： 1号评审人： 2号评审人： 要素一 基本条件与资质(满分100分，权重40%，其中黄色部分为必须满足的条件，具有一票否决权） 胸痛中心的组织机构与管理制度 医院成立胸痛中心委员会 由医院院长或副院长担任胸痛中心委员会主任委员，主持胸痛中心委员会的建设和重大决策 书面文件明确胸痛中心委员会的工作职责 明确胸痛中心委员会具有调动医院所有资源为胸痛中心建设和运行提供保障的权力 有胸痛中心医疗总监 医院正式任命一名医师担任胸痛中心医疗总监，且该医师应具备心血管专业背景、高级职称及将强的组织协调能力，专业技能必须具备对 ACS 患者进行急救和诊断的能力 书面文件正式明确胸痛中心医疗总监的职责 有胸痛中心协调员 指定一名医师担任胸痛中心协调员，协调员必须具备正确处理ACS的能力 书面文件明确协调员的具体工作职责 协调员每年至少参加ACS和胸痛中心相关的培训?10学时 管理制度 联合例会制度 质量分析会制度 典型病例分析会制度 培训制度 其它制度（奖惩、值班等） 1.20 1.21 1.22 1.23 1.24 1.25 1.26 1.27 1.28 1.29 1.30 1.31 1.32 1.33 1.34 1.35 ★ ★ ★ ★ ★ 2 2 1 3 1 1 1 2 1 1 1 10 1 1 1 2 0.5 医院对胸痛中心的支持与承诺 医院书面承诺全力支持胸痛中心的建设与认证，承诺分配相应人力、设备和财政资源，并做好监察、考核、质 量控制等工作，确保胸痛中心规范化运行 充分授权总监和协调员，以保证工作顺畅 医院承诺对胸痛中心在优化诊疗流程过程中所涉及到的医院各部门的工作流程、管理制度进行相应的调整，以适应优化的诊疗流程 医院应为胸痛中心作出专门资金预算：在合理分配内部资源的前提下，对每个项目作出具体预算，包括内部培训、基层和社区教育、固定资产支出、技术支持、机构职能规划设置和标识、人力资源、急救单位报酬等 支持并协助胸痛中心对医院进行全员培训，使在院内任何地方发生ACS的患者均能得到及时救治 承诺不能因无床位、人力紧张、患者无力支付医疗费用等原因将ACS患者转诊到其它医院，以防延误救治 承诺医院与院前急救系统（120）签署联合救治胸痛患者的书面协议，并定期对院前急救人员进行相关培训 承诺医院与基层转诊医院、社区医疗机构等签署联合救治ACS的协议，并定期对基层医院、社区医疗机构进行培训 急诊科、胸痛中心的标识与指引 在医院周边地区的主要交通要道设置醒目的胸痛中心或急诊的入口指引或标志，注明急救电话 在门诊大厅、普通门诊或医院其它入口处均应有指引通往急诊科的醒目标识 从急诊科有地面标示线指引到导管室，以方便不熟悉的人能从急诊科快速到达导管室 胸痛急救的功能分区 急诊科应设置急诊分诊台、胸痛诊室、急诊抢救室（EICU）、胸痛留观室等功能区域，上述功能区应配备急性胸痛诊疗和抢救所需要的设施（例如心电图机、氧气、监护仪、除颤器、呼吸机等以及急救药品） 通往急诊科的入口或停车场等处应设置应急电话机或标识出急救电话号码，以便紧急呼救 胸痛急救的配套功能区域设置及标识 急诊分诊台应易于识别且靠近抢救区，方便步行患者进入时发现 急诊分诊区应配置多路电话、及相关的网络系统，以便同时接受多线呼入/呼出，并进行院内外的沟通协调 急诊分诊区应配备足够的轮椅和担架车，方便多个患者同时就诊使用 急性胸痛患者到达分诊区后分诊护士应优先接诊，并进行初步评估和必要时的紧急救助 分诊区有标准的胸痛分诊流程图，指引分诊护士在初步评估后将患者分流到胸痛诊室、急诊抢救室、胸痛留观室或直接送入导管室 抢救室或EICU应有专人（护士或医疗辅助人员）负责胸痛患者的急救、办理手续以及院内转运等相关事宜 导管室基本条件 急诊介入诊疗基本条件 具备能进行急诊冠状动脉介入诊疗的导管室基本设备（状态良好的数字血管影像设备、监护设备——含无创和有创性血流动力学监护设备、呼吸机、除颤器、心脏临时起搏器、主动脉内球囊反搏仪等生命支持系统） 常备冠状动脉急诊介入诊疗所需的各类耗材 具有冠状动脉介入诊疗资质 导管室过去3年冠状动脉介入治疗手术量平均?200例/年 365天/24小时全天候开放能力 导管室激活时间（从通知启动导管室到最后一个介入医师或护士抵达导管室的时间）≤30分钟，且达标率不低于75%，若当前无法达到则应有具体改进措施 如果心导管室暂时不可用，应启动相应方案和程序（有时心导管室会出现设备故障、进行维护或有占台现象，此时需要制定相应备用计划），确保高危患者能立即治疗 人员基本资质 至少2名具备冠状动脉介入诊疗资质且能独立进行急诊冠状动脉介入治疗的副高级以上介入医师，且每人年冠状动脉介入治疗手术量不低于75例 至少3名经过专门介入辅助技术培训、熟悉导管室工作流程的导管室专职护士 具有经过专门培训且获得大型放射设备上岗证书的放射技术人员 1.36 1.37 1.38 1.39 1.40 1.41 1.42 1.43 1.44 1.45 1.46 1.47 1.48 1.49 1.50 1.51 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ 0.5 0.5 1 0.5 1 1 25 2 2 2 2 2 1 1 2 2 1 救治STEMI患者的院内绿色通道 有针对不同来院途径的STEMI患者的救治流程图 对自行来院的STEMI患者，急诊科医师可直接启动导管室。对120接入或其它医院转运来的STEMI患者，院前急救医师通过传输院前心电图后由心内科医师启动导管室 有指引针对STEMI患者实施先救治、后收费（先行急诊PCI手术或溶栓、后补办住院手续）的专用流程图 对自行来院及经救护车入院、转诊入院的STEMI患者，应能绕行CCU，直接将患者从急诊科推入导管室，且绕行CCU的比例不低于50%；若当前达不到此种能力，应有在1年内达到此标准的具体改进措施 1.52 1.53 1.54 1.55 1 1 1 1 1 1 对于经救护车入院或转诊入院的STEMI患者，应能绕行急诊，且绕行比例不低于30%，若当前达不到此种能力，1.56 应有在1年内达到此标准的具体改进措施 有传输院前心电图的能力和方法（远程实时心电图传输系统或手机传输心电图照片等），经救护车入院患者传输院前心电图的比例应在50%以上或呈逐渐增加趋势；若当前尚无此能力，应有在1年内具备此能力的具体改进措施 STEMI患者的住院治疗 应设有开放床位不小于30张的胸痛中心病房或心脏专科病房 应配有不少于6张床位的心脏重症监护室（CCU或EICU） 学科要求 在对急性胸痛进行鉴别诊断时，能得到其它相关学科的支持，例如呼吸科、心脏外科、胸外科、消化科、皮肤科等，有完善的会诊机制 必备的辅助检查条件 具备多排螺旋CT，有全天候开放能力，能随时接受急诊冠状动脉及主动脉的CTA检查并进行三维重建等图像处理，从接到启动CT室的指令到能接受患者进行CT检查的时间≤30分钟；如果目前无法达到，则应有具体的改进措施 运动负荷心电图应能在正班时间随时进行，用于对低危胸痛患者的评估 具备随时进行超声诊断的能力，包括心脏超声及主动脉超声 1.57 1.58 1.59 1.60 1.61 1.62 ★ ★ 1 1 10 2 2 2 胸痛诊断及鉴别诊断的基本支持条件 心血管内科的诊疗技术水平具有区域性优势 1.63 1.64 1 1 应能随时检测肌钙蛋白，且从抽血到获得结果应≤20分钟 数据库的建设和运行 数据库的建立及使用 已开始启用中国胸痛中心认证云平台数据库 制定了数据库的管理规范、使用细则及监督管理制度，并制定了数据的审核制度 应有专职或兼职的数据管理员 对相关人员进行了数据库使用方法和相关制度的培训 数据库的填报管理 1.65 1.66 1.67 1.68 1.69 ★ ★ ★ 2 25 1 1 1 1 1 1 12 所有急性胸痛患者的登记比例应不低于75%，应包括各类因急性胸痛就诊于门、急诊或入院的患者的基本信息和1.70 最后诊断 ACS患者的登记比例应达到100% STEMI患者各项关键时间节点的填报应齐全，有效病例的比例应不低于75%，具体项目如下(应全部满足)： 发病时间 到达本院大门时间 首份心电图时间（院前首份心电图和院内首份心电图均要填报） 首次医疗接触时间 肌钙蛋白抽血时间 肌钙蛋白报告时间 ACS患者首次双联抗血小板药物给药时间 启动导管室时间 最后一名介入人员（医师或护士）到达时间 开始知情同意时间 签署知情同意书时间 球囊扩张（抽吸导管）时间 数据库的溯源性 1.71 1.72
中国胸痛中心认证评分细则(第四版)
