《中医诊断学》
第一章、绪论
中医诊断学：是在中医基础理论的指导下，从整体观念出发，运用辨证的理论与方法，以识别病证，推断病情，给防治疾病提供依据的一门学科。 第一节 中医诊断学发展简史
01、公元前五世纪，扁鹊通过“切脉、望色、听声、写形”而“言病之所在”。 02、公元前三世纪《黄帝内经》： 一是在诊断方法上涉及望神、察色、闻声、问病、切脉等内容；二是认为诊断疾病必须结合病者的内、外因素加以考虑；三是从理论上对辨证学的形成和发展奠定了基础；四是贯串了诊病与辨证相结合的诊断思路。
《难经》特别重视脉诊，其提出独取寸口诊脉法。 03、西汉·淳于意（仓公） 创立“诊籍”
04、东汉·张仲景《伤寒杂病论》 辨证论治创始人。创六经辨证，概念清楚，层次分明 05、东汉·华佗《中藏经》 论症、论脉、论脏腑寒热虚实，甚为精当
06、西晋·王叔和《脉经》分述三部九侯、寸口、二十四脉象，集汉以前脉学之大成，为我国现存最早的脉学专著。
07、晋·葛洪《肘后备急方》对天行发斑疮（天花）、麻风等传染病，基本上能从发病特点和临床症状上作出诊断。是对黄疸病人作实验观察的早期记载。
08、南齐·龚庆宣《刘涓子鬼遗方》是我国现存第一部外科专著. 09、隋·巢元方《诸病源候论》，是我国第一部论述病源与病候诊断的专著 10、唐代·孙思邈《备急千金要方》、《备急千金翼方》,可称我国第一部医学百科全书。 11、宋·陈无择《三因极一病证方论》,简称《三因方》，是病因辨证理论与方法比较完备的著作。将病因归为三类：外感六淫为外因，七情内伤为内因，饮食所伤、叫呼伤气、虫兽所伤、跌打损伤、中毒、金疮为不内外因；
12、南宋·崔紫虚《崔氏脉诀》以浮沉迟数为纲，分类论述24脉。
南宋·施发《察病指南》为诊法专著，并绘脉图33种，以图来示意脉象。 13、元·敖氏《点点金》《金镜录》分12图，为论舌的第一部专著。后经杜清碧增补为36图，即现存的《敖氏伤寒金镜录》
14、金元：戴起宗《脉诀刊误集解》对脉学颇有贡献。
滑寿《诊家枢要》为脉诊的专著，载脉29种。
刘昉《幼幼新书》论述指纹在儿科诊断的重要意义。 危亦林《世医得效方》论述了危重疾病的“十怪脉”。
15、明朝·张景岳《景岳全书》其中的“脉神章”、“十问歌”、“二纲六变”之论等，对后世影响甚大。
明朝·李时珍《濒湖脉学》详述27种脉的脉体、主病和同类脉的鉴别。 明朝·李中梓《诊家正眼》 16、清代李延昰《脉诀汇辨》、周学霆《三指禅》、徐灵胎《洄溪脉学》、周学海《重订诊家直诀》都是论脉诊的著作。
张登《伤寒舌鉴》载有120图；梁玉瑜《舌鉴辨证》载图149幅。
吴谦《医宗金鉴·四诊心法要诀》以四言歌诀简要介绍四诊的理论与方法，便于掌握要点。 林之翰《四诊抉微》所论内容全面，注意色脉并重，四诊互参。 周学海《形色外诊简摩》、陈修园《医学实在易·四诊易知》也有一定成就。
汪宏《望诊遵经》收集历代有关望诊的资料，说明气色与疾病的关系，从全身各部位的形态色
泽和汗、血、便、溺等各种变化中进行辨证，并预测其顺逆安危，为全面论述望诊的专著。
喻嘉言《寓意草》提出当时中医学最完整的病历书写格式 17、温热类疾病：
明·吴又可《温疫论》对温病学说的发展起了极大的推动作用。 清：叶天士《外感温热论》创立卫气营血辨证；薛生白《湿热条辨》；余师愚《疫疹一得》；吴鞠通
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《温病条辨》创立三焦辨证；王孟英《温热经纬》
传染病诊疗：
明·卢之颐《痎疟论疏》专论疟疾之常症与变症的证治。 清：专论白喉的著作：《时疫白喉提要》、《白喉全生集》、《白喉条辨》 论述麻疹的专著：《麻科活人全书》、《郁谢麻科合璧》、《麻证新书》、《麻症集成》 对于霍乱、鼠疫的诊断和辨证有较详论述：王孟英《霍乱论》、罗芝园《鼠疫约编》
第二节 中医诊断学的三大原则
一、审察内外（整体审察） 一方面是指通过诊法收集病人的临床资料时，必须从整体上进行多方面的考虑，而不能只看到局部的痛苦；另一方面要求对病情进行全面分析、综合判断，既不能只顾一点，不及其余，也不能丢了西瓜捡芝麻，不能只注意到当前的、局部的、明显的病理改变，而忽视了时、地、人、病的特殊性，还要从疾病的前因后果、演变发展趋势上加以考虑。 二、辨证求因 病证结合，以证为主
三、四诊合参 指四诊并重，诸法参用，综合收集病情资料。 第三节 中医诊断学的主要内容
（一）四诊：是中医诊察收集病情的基本方法，即望、闻、问、切。
望诊是医生运用视觉，对人体全身和局部的一切情况及其排出物等，进行有目的的观察，以了解健康或疾病情况的诊察方法。
闻诊是医生运用听觉诊察病人的语言、呼吸、咳嗽、呕吐、嗳气、肠鸣等声音，以及运用嗅觉嗅病人发出的异常气味、排出物的气味，以了解病情的诊察方法。
问诊是询问病人有关疾病的情况，病人的自觉症状，既往病史、生活习惯等，从而了解患者的各种病态感觉以及疾病的发生发展、诊疗等情况的诊察方法。
切诊是医生用手触按病人的动脉脉搏和触按病人的肌肤、手足、胸腹、腧穴等部位，测知脉象变化及有关异常征象，从而了解病变情况的诊察方法。
症状是指病人主观感受到的痛苦或不适，如头痛、耳鸣、胸闷、腹胀等；体征是指客观能检测出来的异常征象，如面色晄白、喉中痰鸣、大便腥臭、舌苔黄、脉浮数等。证候是对疾病某一阶段的病因、病位、病性以及邪正斗争所作的高度病理性概括，是对疾病当前本质的认识。 （二）八纲：对四诊资料进行分类划分，即阴阳、表里、寒热、虚实。 （三）辨证：对表现出来的症状确定证型
辨证的方法：病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证。 第四节 中医诊断学的基本原理：司外揣内；见微知著；以常达变。
第二章、四诊
第一节、望诊
望神
神的概念：来源于先天之精，靠后天之精滋养。“生之来谓之精，两精相搏谓之神。”
广义：人体生命活动的外在表现。 “神气”（生命） 狭义：精神意识思维活动 。“神志”——精、气、神（人生三宝）。
原理：①神是通过脏腑组织的功能活动表现出来的。②精气是神的物质基础，而神是精气的外在表现。 意义：⒈ 了解精气的盛衰 ⒉ 判断病情的轻重 ⒊ 推测预后的吉凶 望神的重点：⒈ 两目 ⒉ 神志 ⒊ 面色 ⒋ 形态 ⒈ 得神（有神）：是精充气足神旺的正常表现
表现：神志清楚，语言清晰，面色荣润含蓄，表情自然丰富（心）；目光明亮，精彩内含，反应
灵敏，动作灵活，体态自如（肝肾）；呼吸平稳，肌肉不削（肺脾）。 意义：①精充气足神旺（健康无病）；②虽病而正气未伤，精气未衰，主病轻，预后好
⒉ 失神（无神）：是精损气亏神衰的病理表现
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表现：神志昏迷，言语失伦，面色晦暗，表情淡漠呆板（心）；目暗精迷，瞳神呆滞，反应迟钝，
动作失灵，强迫体位（肝肾）；呼吸异常，大肉已脱（肺脾）；循衣摸床，撮空理线，神昏谵语（邪陷心包，阴阳离绝）。
意义：①正气大伤，精气大亏，主病重，预后差；②甚者邪陷心包，精气将脱
⒊ 少神（神气不足）即轻度失神。
表现：精神不振，思维迟钝，健忘，嗜睡；面色少华，暗淡不荣，两目晦滞，目光乏神；倦怠乏力，
声低懒言，肌肉松软，动作迟缓。 （00年真题）
意义：表明正气不足，精气轻伤，机体功能低下。多属心脾两亏，或肾阳不足，以致神气不旺。
⒋ 假神：是垂危病人出现精神暂时好转的虚假征象。
表现：突然精神转佳，目光转亮，语言不休，想见亲人；或病至语声低微断续，忽而清亮起来；或
原来面色晦暗，突然颧赤如妆；或原来毫无食欲，突然食欲增强。或原来身体沉重难移，忽思起床活动，但并不能自己转动。（精气衰竭已极，阴不敛阳，以致虚阳外越。） 意义：表明精气已衰，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，残精外泄。
⒌ 神乱：即精神错乱或精神失常。表现及病因病机：
①烦躁不安，谵妄神昏：邪热客于心包，或入于肾，烦者胸中烦，神不安，多属热。
焦虑恐惧：病人时时恐惧，焦虑不安，心悸气促，不能独处一室。多属虚证，多由心胆气虚，心神
失养所致。
②癫证 表现：淡漠寡言，闷闷不乐，精神痴呆，喃喃自语，哭笑无常。 病因病机：痰气郁结，阻蔽神明；或亦有神不守舍，心脾两虚。
③狂证 表现：疯狂怒骂、打人毁物、不避亲疏，或登高而歌、弃衣而走，或自高贤、自辩智、自
尊贵、少卧不饥，妄行不休。
病因病机：①气郁化火，痰火扰心；②阳明热盛，邪热扰乱神明；③蓄血瘀阻，蒙蔽神明。 ④痫证 表现：突然昏倒，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常。
病因病机：①肝风挟痰，上窜蒙蔽清窍；②痰火扰心，肝风内动。
望面色
概念：医生观察患者面部颜色和光泽来诊察疾病的方法。颜色即色调的变化，光泽则是明度变化。 原理：①面部血脉丰富，气血旺盛； ②面部皮肤薄嫩，色泽变化易显露于外
色与泽的意义 色：颜色，属阴、血，可反映疾病的不同性质以及不同脏腑的病变
泽：光泽，属阳、气，是脏腑精气上荣而成，可反映精气的盛衰
面色分类
⒈ 常色 概念：人在正常生理状态时面部的色泽，表示人体①精神气血津液的充盈，②脏腑功能的正常。
表现：红黄隐隐，明润含蓄；有胃气——隐约微黄，含蓄不露；有神气——光明润泽。常色有主
色、客色之分。① 主色：生来就有的基本面色，终生不变；② 客色：因季节气候等不同而发生正常改变的面色。
⒉ 病色 概念：人体在疾病状态时面部的色泽
表现：①晦暗——枯槁无泽；暴露——某种颜色异常显露。②虽明润含蓄，但不应时应位；③
某色独见。
分类：①善色：五色光明润泽——脏腑精气未衰，胃气尚荣于面——“气至”；
②恶色：五色晦暗枯槁——脏腑或有败坏，胃气已竭，不能荣润——“气不至”。 《望诊遵经》“色以润泽为本”，即以胃气为本之意。（93真题）
善色 翠羽 鸡冠 蟹腹 豕膏 乌羽 第 3 页 共 53 页
恶色 草兹 衃血 枳实 枯骨 炲 青 赤 黄 白 黑 五正病正色 色生病 脏 肝 心 脾 肺 肾 青 赤 黄 白 黑 黑 青 赤 黄 白 《中医诊断学》 病色交错 附注 1. 相生为吉，顺证。色生病为吉中大顺。病生色为吉中小逆。 2. 相克为凶，逆证。病克色为凶中顺，色克病为凶中逆。 病生色 病克色 色克病 （吉中之顺） （吉中小逆） （凶中之顺） （凶中之逆） 赤 黄 白 黑 青 黄 白 黑 青 赤 白 黑 青 赤 黄 （此表十分重要，92、93、94、95、96、97真题）
⒊ 五色主病
（1） 青：寒证（气滞），痛证，瘀血，惊风。
a． 阴寒内盛，经脉拘急，气血瘀阻——脘腹剧痛——面色苍白、淡青或青黑；
b． 心阳不振，血行不畅，心血瘀阻——心胸刺痛——面色青灰，口唇青紫；
c． 小儿眉间、鼻柱、口唇四周显现青色——小儿惊风或欲作惊风； （98真题） d． 妇女面青——肝强脾弱，少食多怒，或月经不调； （02真题） e． 面青颊赤——寒热往来之少阳病；面青耳赤——肝火；青赤而晦暗——郁火。
【注】脾病见青色难治。 （2） 赤：热证，赤甚——实热，微赤——虚热。
a．满面通红——①阳盛之外感发热；②脏腑实热。
b．两颧潮红娇嫩——阴虚火旺，虚热。
c．“戴阳证”——久病、重病患者，面色苍白，却时而两颧泛红如妆，嫩红带白，游移不定——
虚阳浮越，真寒假热之危重证候。 【注】肺病见赤色难治。 （3） 黄：虚证、湿证。黄色乃脾虚湿蕴之征象。
a．萎黄：面色淡黄，枯槁无光——脾胃气虚，气血不足；
b．黄胖：面黄虚浮——脾气虚衰，湿邪内阻。 c．黄疸：（阳黄）：黄色鲜明如橘子色——湿热熏蒸；（阴黄）：黄色晦暗如烟熏——寒湿郁阻； d．印堂、准头黄而明润——胃气来复，病将愈； e．黄而枯瘦——胃病虚热；黄而色淡——胃病虚寒。 f．虚胀——腹胀而面黄肌瘦。
g．臌胀——面色苍黄，腹筋起而胀，或面萎黄而夹红点血丝如蟹爪——脾虚肝郁血瘀水停。 h．疳积——小儿面黄肿，或青黄，或乍黄乍白，腹大青筋。
【注】肾病见黄色难治。 （4） 白：寒证，虚证(气、血、阳) ，夺气，脱血。 （97真题）
a． 里寒证剧烈腹痛、战栗——面色苍白；肺胃虚寒——面色淡白。
b． 阳虚——①?白虚浮，②苍白，③晦滞； c． 阳气暴脱——突然苍白，伴淋漓冷汗； d． 气虚——①淡白，②?白；
青主寒瘀痛惊风， 赤热虚实妆戴阳， 黄主脾虚湿黄疸， 白寒阳虚气血脱， 黑寒肾虚饮痛瘀。 e． 血虚或夺血——①白而无华，②黄白如鸡皮； 【注】肝病见白色难治。 （5） 黑：寒证，肾虚，水饮，痛证，瘀血。颧与颜黑为肾病。 （93真题）
a．面黑而干焦——肾精久耗，虚火灼阴；
b．黑而浅淡——肾病水寒； （03真题） c．黑而暗淡，不论病之新久——阳气不振；
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d．眼眶周围发黑——肾虚，或水饮，或寒湿下注之带下病； （99真题） e．面黑而手足不遂，腰痛难以俯仰——肾风骨痹疼痛； f．面色黧黑而肌肤甲错——瘀血； g．口黧黑——肾绝。
【注】心病额见黑难治。
《灵枢·五色篇》：鼻——明堂，眉间——阙，额——庭（颜），颊侧——藩，耳门——蔽。
即：庭——面首，阙上——咽喉，阙中（印堂）——肺，阙下（下极，山根）——心，下极之下（年寿）——肝，肝部左右——胆，肝下（准头）——脾，方上（脾两旁）——胃，中央（颧下）——大肠，挟大肠——肾，明堂（鼻端）以上——小肠，明堂以下——膀胱子处。
《素问·刺热篇》额——心，鼻——脾，左颊——肝，右颊——肺，颏——肾。
望色十法（汪宏据）“浮沉分表里，清浊审阴阳，微甚别虚实，散抟辨久近，泽夭测生死。” 1.浮沉：色泽显露于皮肤的叫浮，主病在表、在腑；隐约藏于皮肤之内的叫沉，主病在里、在脏。
初浮后沉是病由表入里；初沉后浮是病自里出表。
2.清浊：清是色泽清晰，主病在阳。浊是色泽暗浊主病在阴。
从清而浊，病由阳入阴。从浊而清，病由阴转阳。
3.微甚：微是色泽浅淡，表示正气虚。甚是色泽深浓，表示邪气实。
自微而甚，则先虚后实；由甚而微，则先实而后虚。
4.散抟：散是散开，疏离，其色开，多为新病、轻病，或病将解。抟是积聚，壅滞，其色闭，多为久病、
重病。先抟后散的，是病好转；先散后抟的病转重。
5.泽夭：泽是气色滋润，主生。夭是气色枯槁，主死。
色从夭转泽，精神复盛，病有生机，从泽转夭为血气益衰，病趋危重。
望形体
概念 观察病人形体的强弱胖瘦、体型及姿态等来诊察疾病的方法
意义 测知 ①内脏之坚脆；②气血之盛衰；③病情之轻重；④预后之吉凶 内容 ⒈ 强弱 ① 体强 表现：骨骼粗大，胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽 意义：内脏坚实，气血旺盛；主病较轻，预后较好
② 体弱 表现：骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉瘦削，皮肤枯燥。
意义：内脏脆弱，气血不足，体弱多病，预后较差。
⒉ 胖瘦 体胖能食——形盛有余。体胖食少——形盛气虚，多为脾虚有痰。
形瘦食多——中焦有火；形瘦食少——中气虚弱。 （94真题）
胖人大腹便便，每易聚湿生痰，易患中风暴厥之证。肥人多中风，因形厚气虚，郁滞生痰，痰
壅气塞成火——暴厥。
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