---WORD格式--可编辑--
五病区 昆明脑科医院
住院号： 1500004
入
院
记
录 姓名： 出生地： 性别： 职业： 年龄： 入院日期： 民族： 记录日期：
婚姻： 病史陈述者： 主
诉：
现病史 ：
既往史： 结核史
心脏病 糖尿病 肾脏病 外伤 手术 过敏
个人史： 饮酒 吸烟 预防接种史不详。
月经及婚育史：
家族史： 否认其家族内有遗传病、传染病 、精神类疾病患者。
以上患者信息及病史由患者
/ 代理人亲自陈述，本人确保所提供信息、真实、准确。
病史提供者： 体
格 检 查 T: 36.6 ℃ P:84 次 / 分 R:20 次 / 分 BP：90/60mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤无色素沉
着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。全
身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。双眼眼裂大小正常， 眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。视力正
1
----
输血史
---WORD格式--可编辑--
五病区
昆明脑科医院
住院号： 1500004
常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口
腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。颈部对称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，
听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。 桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。腹部
无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无
紧张，无反跳痛。 Murphy 征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在， 3-4 次/ 分，无气过水声。肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形，诸关节活动正
常，屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查体见专科情况。神经系统见专科检查。
专科查体 : 额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常， 双眼球活动自如充分， 双眼球震颤（-），双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏， 四肢肌力肌张力适中，皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。双侧腹壁反
射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反
射正常。霍夫曼（ Hoffmonn ）氏征阴性，双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。 ，双侧把宾斯基真必
辅 助 检 查
无（检查日期、检查项目、结果检查医院、检查编号）
2
初步诊断： 医师签名： 年
月
日
须搞不好关系就很
双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起， 心尖搏动位于左侧第
5 肋间锁骨中线内
1cm。叩诊心浊音界正常。心率
84 次/ 分，心律齐，
----
---WORD格式--可编辑--
昆明脑科医院
五病区
住院号： 1500004
首次病程记录
2015-02-03 8:50 病例特点
1、幼年男性，出生时早产，乏氧，黄疸病史，四肢姿势、运动异常
6 年。
2、该患儿为足月顺产第一胎，出生时“脐带绕颈”在家自然分娩，生后“缺氧”史。 岁半仍不会走路， 2 岁时走路剪刀步态，脚尖着地，
6 岁时就诊于当地某医院，行“双下肢矫
形术”病情有明显改善，后家长未予康复治疗，至今未再诊治，现患儿双上肢精细活动功能 稍差，双下肢活动功能障碍，智力稍差，吐字不清
.
3 、双侧踝关节后方，双侧腹股沟见陈旧性术口疤痕，愈合良好。双上肢无明显畸形， 精细活动功能稍差。双髋、双膝关节无明显畸形，左下肢外旋、 “跟形足”畸形，右足轻度内 翻畸形。可扶站、扶走，但姿势异常。右踝关节背伸 5 度、跖屈 40 度。左踝关节背伸 40 度、跖屈 40 度。内收肌角
70 度。腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常，双
侧膝腱反射亢进，跟腱反射阴性，踝阵挛阴性。双侧霍夫曼氏征未引出，双侧巴宾斯基征阳 性，双侧克尼格征阳性。
初步诊断： 小儿脑性瘫痪
双下肢矫形术后
诊断依据：
1、幼年男性，出生时早产，乏氧，黄疸病史，四肢姿势、运动异常
6 年。
2、查体：双侧踝关节后方，双侧腹股沟见陈旧性术口疤痕，愈合良好。双上肢无明显畸 形，精细活动功能稍差。双髋、双膝关节无明显畸形，左下肢外旋、 “跟形足”畸形，右足轻度内翻畸形。可扶站、扶走，但姿势异常。右踝关节背伸
5 度、跖屈 40 度。左踝关节背伸
40 度、跖屈 40 度。内收肌角 70 度。腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正 常，双侧膝腱反射亢进，踝反射阴性，踝阵挛阴性。双侧霍夫曼氏征未引出，双侧巴宾斯基 征阳性，双侧克尼格征阳性。
鉴别诊断：
1 、精神运动发育落后：婴儿时期肌张力低下，运动发育落后，但随年龄增长，患儿无肌肉痉挛、强
直等症状，其精神运动发育整体延迟，患儿对周围的人或事物表现漠然，不关心。
3
----
1
最新病历记录模板
