冠心病的研究进展

研究进展冠心病合并二型糖尿病的最新 临床上关于 专业：临床医学 学号：13110150634 姓名：孔丽娜 临床上关于冠心病合并二型糖尿病的最

新研究进展

冠心病的危险因素包括性别、年龄、吸烟史、高血压病史、高血症、肥胖、阳性家族史、糖尿病等。众多的危险因素导致冠心病的形成及并发症的出现。其中糖尿病是冠心病的独立危险因素,是冠心病的“等危症”。本研究中DM组和NDM组危险因素比较,DM组肥胖患者比例和TG水平较NDM组明显增高,表明 糖尿病患者合并肥胖及高TG水平可能加速糖尿病患者的冠状动脉粥样硬化进程。临床医师高度关注TC、HDL-C及LDL-C,而对高TG关注不够,近年研究表明,高TG被认为是冠心病的独立危险因素,不依赖于低HDL-C和高LDL-C[2]。故临床积极调脂,包括TC、HDL-C、LDL-C及TG,从而稳定斑块,预防血栓形成,对糖尿病患者是极为重要的。ACCORD研究也提示:2型糖尿病患者存在血脂异常因素者,通过改善血脂异常可使心血管疾病的风险降低31%⑴。本文分析表明吸烟是非糖尿病患者发生冠心病的独立危险囪素,原因可能为长期大量吸烟可导致血管内皮抗氧化能力下降,血管内皮功能失调,促进动脉粥样硬化的形成和发展,同时,吸烟增加血管内皮细胞黏附分子-1(VCAM-1)和细胞间黏附分子-1 (ICAM-1)等细胞黏附因子表达,降低血清一氧化氮(NO)的合成和分泌,导致血管痉挛、血小板黏附聚集,应激状况下斑块破裂,血栓形成合并心肌梗死[4],严重者可致残甚至致死,故积极预防和宣教吸烟的危害在冠心病一级预防中尤为重要。

糖尿病合并冠心病患者的临床症状表现不有典型部位心绞痛,表现为发作性胸闷、胸痛,伴气短、大汗;也有不典型部位心绞痛,如背痛、颈部疼痛、牙痛及咽部紧缩感;还有部分患者无明显症状或症状不典型[5’6]。本研究中,DM组与NDM病组患者典型胸痛方面分析无显著性差异,而DM组无症状者比例明显高于NDM组。原因可能为糖尿病患者由于心肌胆碱酯酶缺乏,引起自主神经病变,致神经纤维呈阶段性脱髓鞘病变,心肌的自主神经传出纤维中所含纤维数量减少,减弱甚至中断了痛觉冲动的传入,使心肌梗死患者发病时无症状或症状不典型,易漏?,病死率升高⑴。对于这部分患者,往往未能及时引起家属及患者足够重视,影响积极救治而猝死,临床因没有机会做冠状动脉造影不能进一步明确这部分患者的冠脉病变情况,笔者分析可能为左主干受累或三支血管严重弥漫性病变,血栓瀑布式爆发,没有及时的侧支循环代偿所致。提醒我们,对于门诊就诊的糖尿病患者,无论有无心绞痛病史,均建议患者做心电图及心肌酶、肌钙蛋白检查,防止漏诊— 本组DM组患者在心肌梗死，心律失常、心力衰竭及心源性休克并发症方面多于NDM组患者,进一步表明糖尿病患者易合并严重的心血管事件,相关文献也表明,糖尿病患者发生心血管事件的危险性是非糖尿病患者的2 ~4倍,大约80%发生严重的心功能不全、心源性休克、猝死等[111,尤其是老年急性冠脉综合征患者,空腹血糖波动明显更易出现上述并发症[12]。追其原因,与糖尿病引起的冠脉病变程度严重有关。 本文对2组患者的冠状动脉造影结果做进一步分析发现:2组患者在LAD、LCX、RCA的分布无显著差异,而在LM分布DM组明显多于

NDM组(尸<0.05) ; DM组患者三支及弥漫性血管病变明显多于NDM组(P <0.05);冠状动脉狭窄程度积分在3分、4分、5分时有显著差异(P <0.01),表明DM组易合并左主干病变、三支病变及多支血管弥漫性病变,且管腔狭窄程度明显重于NDM组,可进一步明确DM组患者易出现心肌梗死、心律失常、心力衰竭及心源性休克等，严重并发症的原因,这与于丽天等[13]的相关研究一致。美国国家心肺和血液研究所胆固醇教育成人治疗计划第三极报告(ATPIII)指出:“糖尿病是心血管病等危症\危重的原因考虑与糖尿病患者胰岛素抵抗有关[|5]。在糖尿病合并血栓及血栓栓塞性疾病的患者中,动脉粥样硬化和内皮细胞损伤与高血糖和胰岛素抵抗所致的氧化应激有关[16]。胰岛素抵抗可能通过下列机制直接或间接促进动脉粥样硬化的发生:(1)促进血管平滑肌细胞增殖。(2)影响内皮基因表达[17],引起内皮细胞功能障碍[18],血浆Vonwille-Brond因子增加,凝血系统激活,纤溶系统抑制,导致脂质沉着和血栓形成。(3)继发性脂质代谢紊乱,包括HDL-C下降,LDL-C及TG升高。(4)细胞内钙浓度升高,小动脉平滑肌对缩血管物质的反应性增加同时高胰岛素血症通过促进脂质合成及刺激动脉内膜平滑肌细胞增殖,加速动脉粥样硬化的发生、发展。(5)代谢异常使氧自由基产生增多继而引起内皮细胞障碍,加速动脉粥样硬化进展。（6）基质金属蛋白酶表达增加,影响粥样硬化斑块的稳定[19]。（7）可强化内皮细胞损伤和血管炎性反应,为糖尿病大血管病变提供基础(8)血糖水平升高,损伤血管内皮,并延缓内皮修复,血小板在受损内皮上黏附、聚集,导致血管官腔狭窄。

综上所述,糖尿病易合并严重的冠状动脉病变,多累及左主干,且为三支血管及弥漫性病变。临床症状不典型,心肌梗死发病率高,易合并心律失常、心力衰竭及心源性休克等严重并发症,是糖尿病患者致残、致死的主要原因。故临床上积极调控血糖,控制肥胖、高脂血症和吸烟等危险因素对冠心病的防治极为重要。