成都瓣膜会2020年经导管主动脉瓣置换术TAVR入路选择
及并发症防治
从诞生之初至今,经导管主动脉瓣置换术(TAVR)已积累大量的临床循证医学证据,在适应证上不断扩大范围;与此同时,理论与技术的发展进一步促进了TAVR入路途径的丰富以及穿刺、介入器械的更新,为术者提供了丰富的器械治疗选择。
多种TAVR入路途径优势对比
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目前,临床上的TAVR入路途径主要分为经股动脉入路、经心尖入路、经升主动脉入路、经锁骨下动脉入路、经颈动脉入路及经下腔静脉入路等(图1)。经股动脉入路是最常见也是临床经验最成熟的一种入路途径,但其入路途径长,操作过程中可能损伤主动脉。相比较而言,经心尖途径路线短而直、易于操作,而这种入路方式造成的伤口相对较大,需要外科帮助缝合伤口,且对心脏存在损伤;不过国内已推出适用于经心尖入路的新型J-valve自膨胀瓣膜(需27F鞘管),该瓣膜可通过三个定位脚自动定位,在冠脉开口低、冠脉堵塞风险高的患者人群中应用优势明显。经升主动脉入路与经锁骨下动脉入路途径同样具有一定优势,但目
前临床应用较少;另外,从患者生存率报道上来看,(锁骨下≌股动脉)>(心尖≌升主动脉)。
图1. 各种入路途径的优势对比
值得一提的是,过去临床上一直担忧经颈动脉入路途径可能导致严重的脑部并发症,然而,近年来的临床试验结果显示[1-3],该入路途径TAVR和其他途径(经股动脉、经心尖)的并发症发生率及死亡率并无显著差异,即使是已经实施过颈动脉剥脱术的患者[4],或是在局麻下进行TAVR手术,选择该入路途径也是可行的[5]。
经颈动脉入路途径短且笔直,输送系统易于控制,瓣膜位置容易调整,入路血管表浅且较粗大,容易分离、缝合,也可送入较大鞘管;更重要的一
点是,导引导管可直接到达主动脉瓣环附近,把未完全释放的自膨胀瓣膜拉进导引导管鞘管,实现瓣膜的回收(图1)。由于亚洲人身材普遍比西方人群细小,其股动脉血管也常常较西方患者更为细小,相当一部分亚洲病患的股动脉条件难以满足TAVR要求;因此,经颈动脉途径TAVR对亚洲人群而言或许具有更高的应用价值。 入路筛选与鞘管选择
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鉴于各项TAVR入路途径均各有优缺点,术者还应根据患者解剖学特点及病情选择最佳入路途径。从个人角度而言,推荐首选股动脉,次选经颈动脉路径;主动脉瓣反流患者或冠脉开口偏低的患者选择经心尖入路的J-Valve瓣膜相对更具优势。
目前,多层螺旋CT(MSCT)评估结果是临床上TAVR入路筛选的主要依据来源,临床医师在使用时应遵循以下三项原则:
原则一:总体观察,从穿刺点到主动脉根部;
原则二:全面观察,重点关注主要参考最狭窄处内径,但同时观察钙化、扭曲、夹层、血栓、瘤样扩张等;
原则三:术中造影与操作手感(鞘管阻力)互相印证(但可能略有不同),注意某些患者因术中用了缩血管药物,造影时外周血管会变细。
依据以上三原则,优先选择股动脉;若不满足条件,则选择经颈动脉或经心尖;其他途径目前较少使用。
在股动脉入路的鞘管选择上,如无钙化,鞘管内径/股动脉内径比值(SFAR)应不超过1.15;如存在钙化,则比值应不超过1.05;鞘管面积/股动脉面积比值原则上不应超过1.35。在血管直径偏细时,术者亦可考虑启用一些特殊技术,例如无鞘技术、植入带膜血管内通道后再行TAVR。无鞘技术可进一步减少对血管内径要求,如5 mm足够,可先使用大鞘扩张管进行探查;进出输送系统是容隐出现,需要有效按压;前后球囊扩张时仍需要使用大鞘扩张管。
穿刺点选择及相关并发症预防
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合适的髂-股动脉解剖形态应满足以下几点:直径>6 mm;SFAR<1.05;无较大迂曲;穿刺点无钙化结构。在常规穿刺股动脉时,穿刺点应选择腹股沟韧带下方,距离股动脉分叉至少10 mm处;同时,术者应选择合适的指导手段帮助穿刺,如:透视指导下穿刺、猪尾导管指导下穿刺、超声指导下穿刺等,确保从血管前壁的正中央穿刺进入(避免侧面穿刺)。在无缝合器辅助的情况下,
术者可先行造影,确认穿刺点准确无误后,采用微创的手段进行穿刺。
图2. 股动脉途径与颈动脉途径对比
如选择经颈动脉入路,无神经症状及脑血管病史的患者在TAVR术前可只行颈椎动脉CTA评估,有病史者则需再行进一步评估。不同于股动脉入路,经颈动脉入路时术者的站位应于患者的左肩上方,且术中需要外科医师同台帮助分离和缝合伤口、预先缝合荷包;在输送鞘管过程中,股动脉途径的输送系统多靠外壁,而颈动脉途径下的输送系统多靠近于主动脉瓣内壁,不同轴现象更明显、容易过低,故释放时起始位置不宜太低(图2)。另外,由于经颈动脉入路时鞘管进入体内部分较短、入路部分局部组织较松动,鞘管容易滑动,术者一定要
固定好导引鞘管,避免术中出现滑动,继而引发大出血、血管损伤等并发症(图1)。 总 结
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总体而言,经股动脉入路、经心尖入路及经颈动脉入路等途径均各有优劣,临床医师在TAVR术前需结合MSCT检查结果,详细评估患者的病史、主动脉解剖结构等多方面问题,再制定最终的手术策略。目前,经股动脉入路仍是最为常见、最为成熟的TAVR入路途径,而对于血管相对偏细的亚洲人群来说,经颈动脉入路途径也是一个非常具有应用前景的选择;不过,在采取该入路时,术者应明确其与经股动脉入路途径的差异,并在术中进行适当的调整,以降低各种术中/术后并发症的发生风险。