设置医疗机构申请书
被申请机关：
设置单位（人）： （公章） 地 址： 类 别 名 称 选 址 申 请 核 定 项 目 所有制形式 “全民 、集体 、私人、中外合资合作、其他”等形式之一 经营性质 政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性 床位（牙椅） 服务对象 “社会 ；内部 ；社会＋境外”3种形式之一 诊疗科目 投资总额 其他 提交文件目录： （1） （2） （3） （4） （5）
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设置地的 市、扩权 县（市）卫生计生委意见 负责人签字： 年 月 日（公章） 受理和审查人员意见 签字： 年 月 日 处 室 领 导 意 见 签字： 年 月 日 主 管 委领导 核 批 签字： 年 月 日
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需提交材料清单： 1、《设置医疗机构申请书》； 2、《医疗机构名称核定申请书》； 3、《医疗机构分类性质申请书》； 4、设置可行性研究报告；
5、选址报告和建筑设计平面图（手术室、消毒供应室平面图单列）； 6、《医疗机构设置规划》及所在地卫生健康行政部门出具的符合当地医疗机构设置规划的意见；
7、非营利性承诺书（民办非营利性医疗机构使用）。
8、两个以上法人或者其他组织共同申请医疗机构以及由两人以上合伙申请设置医疗机构的，必须提交由各方共同签署的协议书。
注：非法定代表人或主要负责人办理的，单位需出具委托函（样式附后）。
“中外合资、合作医疗机构设置审批”需提交材料清单： 1、《设置医疗机构申请书》；
2、合资、合作双方法人代表签署的项目建议书及中外合资、合作医疗机构设置可行性研究报告；
3、合资、合作双方各自的注册登记证明(复印件)、法定代表人身份证明(复印件)和银行资信证明；
4、国有资产管理部门对拟投入国有资产的评估报告确认文件； 5、设区的市级卫生健康行政部门初审意见、当地区域卫生规划和医疗机构设置规划。
注：非法定代表人或主要负责人办理的，单位需出具委托函（样式附后）。
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河南省设置医疗机构申请书
