附件1
防止高处坠落措施检查表
工程名称 施工单位 检查项目 检查内容 层数/面积 形象进度 自查自纠情况 工地自检 企业复检 监理检查 脚 手 架 专项施工方案 内脚手架是否编制专项方案，并经有效审批，监理审核；施工方 案能否指导施工。 架体与建筑结构拉结 架体是否按照规范要求的高度、拉结是否宽度与建筑结构拉结；牢固。 脚手架材质 脚手架材质是否符合规范要求。米以下的单层厂房内装饰（18 脚手架可放宽至双排竹脚手架） 立杆基础、立杆基础是否平实，是否设置扫地杆件间距杆；杆件间距是否符合方案及规范要 与剪 刀撑 求；剪刀撑设置及角度是否符合要求。 三宝、四口 脚手板与 防护栏杆 脚手板是否有满铺，架体外侧是否挂设密目式安全网；施工平桥 是否设置防护栏杆。 通道及架体内封闭 是否按要求设置上、下施工梯；出入口是否设置挡板；脚手架是 否按要求进行内封闭。 交底与验收 脚手架搭设是否对工人进行安全教育及安全技术交底，是否有 进行量化验收。 高处作业专项施工 方案 钢结构安装是否有编制专项方2m高度超过案，并经有效审批；的操作平台及卸料平台是否有编制专项施工方案并经有效审批；各专项施工方案能否指导施 工。 作业人员 教育 高处作业人员是否有进行针对性的安全教育及技术交底，并履 行好签字手续。 卸料平台 卸料平台搭设是否符合设计要求；卸料平台支撑系统与脚手架应分离；卸料平台要有限定荷载 标牌。 操作平台 操作平台的搭设是否符合方案要求；操作平台是否稳固；脚手1.2m板是否满铺。临边是否设置 高防护栏杆和踢脚板。． 钢结构厂房高处作业设施 高处作业安全防护设施是否与专项方案要求一致；有否设置安全防护钢丝（或安全绳）；是否设置安全平网；是否设置上、下 施工梯。 安全防护 用品 高处作业人员是否正确使用安全防护用品，如安全帽、安全带 等。 楼梯口、井梯电口、预留洞口和坑 口防护 每一处应有防护措施，并形成定型化、工具化；电梯井内每隔两 应设一道平网。（不大于层10m） 阳台、楼板、屋面临边防护 每一处临边应有防护措施，防护符合要求；三宝四口是否有专项施工方案。 施工项目部自检： 检查人签名： 时间： 施工企业复检： 检查人签名： 项目监理部门检查及监督整改： （盖章） 时间： 检查人签名： 时间：
注：自查自纠情况需详细填写存在问题内容和整改落实情况
工程监理单位安全管理检查表
工程名称：
监理单位： 项目总监： 序号 1 人总监员（总情 监代 况 表） 专业监理工程师及监理员 1、甲方反映及现场检查专业监理工程师及监理员是否到位。 5 □是□否 2、检查有关的监理纪录，根据工程进度检查专业监理工程师 共查＿次，到位＿次 及监理员是否到位。 、专业监理工程师＿人，持证＿人。3 4、是否设立安全监理机构或配备安全监理人员。□是□否 项 目 检 查 内 容 标准 分 1、 甲方反映 □是□否 及现场检查总监是否到位。 2、5 检查工地例会纪录。共查＿次，到位＿次，到位率＿% 得分 2 监理规划 人审批； 、经总监签字公司技术负责划、1监理规是否 □是□否2、是 监理细则 否有施工现场安全生产专项监理制度或安全监理细则。 □是5 □否、是否在监理细则中制定对施工单位安全技术措施的检查方3 □是□否 案。 25 / 3 3 安全监理 对关键工序、关键部位、高危作业、易发生安全事故的薄弱环5 旁站方案 节等工程（深基坑、高大模板、施工起重机械、脚手架、吊装工程等）是否编制专项安全监理旁站方案并按方案进行监理。 □是□否 4 施工组织、是否按规定对施工组织设计中安全技术措施、专项施工方15 设计（专项 是否对变更后的施工组并按规定组织专项验收。案进行审查， 施工方案） 织设计安全技术措施或专项施工方案进行审查。 □是□否、对施工单位未按审查后的施工组织设计、专项施工方案进2行施工的，监理单位是否提出整改要求。 □是□否 5 跟踪落实情况 是否对施工企业执行《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99） 10 □是□否情况实施监理，对存在安全隐患履行监理责任。 是否及时发对严重危及工程和人员安全的作业和设备的使用，并通知建设单位和及时向有关主管部门出停工（停用）指令， □是□否 报告。 5 或者施工企业是否跟踪整改落实情况，对发出的整改通知书， 5 □是□否 拒不整改，是否及时向有关主管部门报告。 6 定期检查 是否对施工现场进行定期和专项安全检查，并做好安全检查5 记□是□否 录。 是否对重要施工环节和安全事故易发工序进行巡查和记录。 3 □是□否 7 监理资料 监理例会是否有安全方面的内有否按监理规划召开监理例会， 3 □是□否 容。． 监理月报是否能如实反施工现场安全施工监理记录是否齐全，5 是否有记录规范、真实、完整的安映工地安全生产管理状况。 □是□否 全施工监理日志。 ，是否按规定使用《广东省建筑施工安全管理资料统一用表》 3 □是□否 建立安全监理档案。 中的安全警示标志《广东省建筑施工安全管理资料统一用表》、5 （井架物料提升机、外用电梯、塔吊等）检查表、设备验收表设施验收表（脚手架、模板、临边洞口、临时用电等）是否齐 □是□否 全。 8 业工企施的员及人 审查情况 对未办理施工许可（或开工报告）或施工单位（含分包单位） 3 无安全生产许可证而擅自开工的工程项目，是否及时作出停 工处理，并及时上报工程所在地建设行政主管部门或安监站。 □是□否
防止高处坠落措施检查表
