中 国 典 型 培 养 物 保 藏 中 心 CHINA CENTER FOR TYPE CULTURE COLLECTION (CCTCC)
电话： E-mail:cctcc@whu.edu.cn 地址：武汉 XX大学保藏中心 邮编：
用于专利程序的培养物 保 藏 登 记 表
本保藏中心使用 CCTCC NO. 收到日期 年 月 日 1、培养物名称(属、种的学名)： 2、请求保藏人对培养物指定的名称、株号和符号(包括基因型)： 3、若培养物为病毒，请提供其宿主，并注明宿主名称及其培养条件：
4、该培养物是否为混合培养物?如是，请注明其组份以及能检查各组份存在的方法：
5、该培养物的培养条件、检测存活性条件：
培养基：
pH 温度 ℃ 抗生素 浓度 /ml □好氧□厌氧
6、该培养物是否对人、动物和植物有害或污染环境?请详细注明。
7、该培养物由何处、何种基物分离得到或衍生而来?
8、建议保存该培养物最适宜的方法及其使用的保护剂。
□ 液氮法 □ -70℃ □ 冷冻真空干燥法 □保护剂
9、其他需说明的事项：
我(们)理解而且同意下列事项：
（1）我(们)请求中国典型培养物保藏中心保存我(们)所提交的用于专利程序的培养
物；
（2）我(们)理解并依照中国专利局公布的“用于专利程序的微生物保藏办法”办理
委托保存培养物手续、并遵照规定，执行协议；
（3）我(们)同意提交的培养物保存期限为三十年(自保藏中心收到之日起计算)。期
满前收到提供培养物样品的请求后再延续保存五年，在此期间内不撤回保存物和有关的资料；
（4）我(们)将按照规定缴纳保藏、存活性检测等费用。
10、请求保藏人(单位/个人):
通讯地址: Tel: 姓名
11、发票抬头：
单位税务号：
12、专利代理机构及代理人:
通讯地址: Tel: 姓名
Fax: 签名
E-mail:
邮编:
日
E-mail:
签名
邮编:
年 月
日
年 月
13、中国典型培养物保藏中心负责人姓名、签字和日期： 姓名
签名
年 月 日
填表说明：
第十栏 请求保藏人处请按以下要求填写
1.如果专利仅以个人作为申请者，填表时只填个人姓名，并在签名处签字；
2.如果专利仅以单位作为申请者，填表时只填单位名称并加盖单位公章，不需要提供个人签名； 3.如果专利以单位加个人作为申请者，填表时填单位名称加个人姓名，个人并在签名处签字； 4.如果专利以学校加个人作为申请者，填表时填学校名称加个人姓名，个人并在签名处签字。若个人为学生，还需提供导师同意材料；
第十二栏 若无专利代理机构及代理人则可以不用填写。
注：填写时字迹务必清楚
中国典型培养物保藏中心用于专利程序的培养物保藏登记表【模板】
