医院管理专家培训讲义
【培训对象】
XX医院管理评审专家：院长、副院长、信息和财务专家。 【评审目的】
以评促建、以评促改，评鉴并举，重在内涵。
按照标准制定的核心要求，注重“质量、服务、管理、安全、绩效”十字方针，不断持续改进，达到长效质量管理的效果，全面提升医院综合管理的能力和水平。 【评审原则】
1、根据《上海市三级综合医院评审标准》，围绕“安全、质量、服务、管理”，对医院管理进行全面科学的评价。
2、以医院服务与质量必须体现可及性、连贯性、同质性为目标，强调日常医院管理规范化、科学化、系统化。
3、本着查实、查严、查细的评审原则，准确掌握评审标准，严格把握评审尺度，尽量避免系统误差。 【评审安排】
分组安排：第五章医院管理章节分四组。院长组、副院长组、信息组和财务组。 时间安排：院长组和副院长组各两天；信息组和财务组各半天。
院长： 第一天 上午 依法执业 院务公开
下午 组织机构和计划管理 第二天 上午 人力资源管理 下午 科研教学管理
后勤副院长：第一天 上午 应急管理 下午 后勤保障管理 第二天 上午 医学装备管理
下午 精神文明建设、医德医风管理与社会评价
信息组： 第一天 上午 信息管理
财务组： 第一天 上午 财务、收费、审计管理 【评审内容】
《上海市三级综合医院评审标准》中第五部分“医院管理”，共250分。 院长： 一、依法执业
1．医院有无违法执业的行政处罚，不良执业行为积分，医院感染的重大违
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规事件。资料由卫生局提供。
2. 规范执业科目，科室设置与医疗执业许可证核准科目一致，医院及科室命名规范。
3. 第三类医疗技术、实际开放床位数与核定床位之比、卫生专业技术人员执业资质由医疗、护理组查。 二、组织机构和计划管理
1. 医院管理组织机构设置合理，按要求设立各相关管理委员会。 2. 实行院长负责制，定期召开专题研究“医疗质量与病人安全管理”的办
公会。
3. 院、科两级管理目标明确，实行管理问责制。
4. 制定完整的医院管理规章制度和各级各类员工的岗位职责，并及时更新
和学习。
5. 制定医院五年发展规划、年度计划，各科室年度工作计划、目标与医院
保持一致。
6. 建立医院档案管理机构，档案信息化建设与单位信息化建设同步。 7. 医院功能任务目标中，有对口社区服务内容。提倡组建医疗集团，实施
双向转诊。 三、人力资源与科室设置
1. 卫生技术人员配置及结构能适应医院规模任务需要。
2. 临床科室一、二级科室、医技科室设置齐全，科主任具高级职称。 3. 全国性重点专科≥2个，学科带头人为全国或市级专业学术组织的主要 员。
4. 加强卫技人员资质管理，建立执业医师资质管理体系和专业技术档案。 四、科研教学管理
1. 建立学术委员会，建立独立的科研教学部门，职能明确，有工作条例。 2. 将科教规划列入医院年度计划和五年发展规划。经费投入、匹配足额到位。
3. 科研课题、科研成果，国家级和市局级人才培养计划。 4. 教学管理和师制队伍；教学任务和教学实施。 五、院务公开管理
1. 建立院务公开的领导体制和工作机制，并制定相关制度。
2. 维护职工民主权利，重大决策经职代会通过，做好职代会民主评议领导工作。
3. 院务公开形式和途径（对内、对外）。
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4. 院务公开监督检查。 副院长： 一、应急管理
1. 承担政府指令的突发公共事件的紧急医疗救援任务。
2. 建立医院应急管理组织和机制。建立重大突发事件报告机制。 3. 制定应对突发公共事件的应急预案，及时、妥善处理各类突发事件。 4. 根据医院应急管理规划对各级各类人员进行应急培训和演练。 5. 制定应急物资和设备的储备计划和管理制度，并保持在备用状态。 6. 医院应急管理委员会定期对各种潜在危害进行风险评估。 二、后勤保障管理
1. 后勤保障管理组织和规章制度健全。相关技术人员上岗均具有培训合格
证和上岗证。
2. 后勤保障管理和物资供应满足医院运行需要。有操作规程、节能降耗方
案、消防安全规范、采购条例和后勤外包服务管理等。
3. 餐饮服务管理，制定各项食品卫生安全管理制度，落实岗位责任制。制
定食品中毒应急预案。
4. 依据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，建立管理制度。人员配备、
安全防护、设施设备运行符合规定，职能部门加强监督。 5. 安全保卫组织健全，制度完善，有应急预案，定期组织演练。 6. 制定消防、特种设备和危险品管理的具体管理措施和人员岗位职责，特
种设备有操作规程，有年检公示标签，全院职工知晓初起火灾的扑救，会使用灭火器材。
7. 环境卫生符合爱卫会相关要求，“四害”密度控制在国家规定的标准范
围内。 三、医学装备管理
1. 成立医学装备管理委员会，建立并执行大型设备（50万元以上）购置程
序，设专职管理部门，实行大型设备单机成本核算。
2. 制定设备论证、招标采购和台账管理、设备与器械验收等制度。出入库
专人管理，账物相符。
3. 制定医疗设备保养、维修与更新制度，制定故障设备紧急替代制度。抢
救用设备完好率为100%。
4. 制定医疗器械临床使用安全控制与风险管理和安全事件监测与报告制
度，定期考核和评估。植入物与介入类医疗器械做到可溯源。有强检设备目录，计量维护和监测记录。
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5. 医学装备管理部门为临床提供技术支持与咨询服务。对医疗仪器设备使
用人员组织操作培训与考核。
四、精神文明建设、医德医风管理与社会评价
1.建立精神文明管理委员会，定期研究医院精神文明管理工作。制定精神文明建设规范考核及奖惩制度。
2.建立医德医风管理体系，建立员工医德档案，制定医德医风考核办法和奖惩制度。
3.制定廉洁行医的规定和制度，定期进行相关教育，评审周期内无违反廉洁行医规定的案例。
4.制定患者满意度定期测评制度并建立测评渠道。满意度测评和社会评价结果向全院职工反馈，有整改措施和整改案例。 信息管理：
1.建立信息化管理组织，设置专职部门，负责信息化管理与技术支持的日常工作。制定信息化建设中长期规划和年度工作计划和规章制度。 2.医院信息系统建设符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，满足医院管理和临床工作需要。
3.医疗信息统计按照国家规定的统计口径、指标计算方法和报送及时、完整、规范。每半年有统计分析和反馈。
4.落实信息管理制度和安全管理措施。制定信息应急预案，定期组织演练。 5.医院信息系统的各子系统之间能通过集成实现信息交互与共享。 6.有信息化建设及运行维护预算，专职技术人员配置满足信息运行需求。 7.医学图书馆管理有制度，环境、场地面积、开放时间和计算机配备数能满足员工阅览需要。 财务、收费、审计管理：
1.制定财务管理制度并及时更新。财务部门负责人资质符合要求。严禁医院、部门和科室设立账外账和“小金库”。
2.制定重大经济事项集体决策制度，实行领导负责制和责任追究制。 3.制定成本核算工作制度、实施方案和流程。设专职成本核算员，有月度、季度、半年和年度专题分析报告。
4.内部收入分配以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。
5.执行医药价格管理政策，设价格管理专（兼）职人员，有岗位职责，正确掌握医药价格政策，有医院内部价格监督自查记录。
6.制定详细的药品及高值耗材采购制度和流程。集中招标采购，做到公开、
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公正、透明。
7.制定医院内部审计制度及年度审计计划。审计部门应监督医院采购项目全 过程。
8.制定完善的预算管理制度。按零基预算编制方法编制年度预算表。预算(金 额)执行符合率达80%以上。 【评审方法】
1.规章制度：主要查制度是否齐全、完整，有无及时更新和审核，有无日常
监管、有无落实。
2.各项记录：记录包括病史记录 会议记录 活动记录。强调真实性、及时
性、完整性。掌握记录和记要的区别。
坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料。
3.员工培训：通过培训使员工知晓并掌握各种知识、技能、规章制度，最终
转化为员工的自觉行为。要求有计划、有记录、有效果。 培训计划：有培训途径、方法、内容、师资、时间安排。 培训资料：有主讲人、课件、签到、出席率统计。
培训效果：有考核资料；根据培训签到名录抽查员工知晓情况。
4.医疗安全：包括病人安全、员工安全、信息安全、环境安全和保障安全，
散见于各相关条文中。要求有措施、能知晓、有落实、有评估、有改进。
5.应急管理：应急管理既针对社会的各类突发事件的应急救援，也针对院内
的各类突发事件的应急处理。要求有预案、有培训、有演练、 有场记、有改进措施。做到人人知晓并掌握。
6.规划和计划：依据政府的区域卫生规划，结合医疗服务需求和医院功能设
计。规划和计划包括五年发展规划、年度计划和目标等。要求各科室、部门的年度计划应与医院的计划、目标保持一致，可测量、可评价，总结与计划一致。
7.满意度测评：强调渠道、频次、覆盖率、客观性、真实性和有效性。重点
检查问题整改落实情况。满意度测评包括病员和社会对医院服务、医院员工对院领导、业务科室对职能管理部门、临床科室对医技科室等方面。
8.质量管理组织：应体现全面质量管理的概念。各质量管理委员会应有明确
的组织机构、制度和职责。质量管理组织应定期召开会议，进行质量改进的设计和策划，要求有议题、有措施、有改进，有定期统计分析、评估和反馈的资料，能佐证质量管理的有效性。
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【评审书面汇总】
报告书写应按照评审的原则与要求，全面且简明扼要地描述，客观评价被评医院的临床护理及护理管理。
1、简要介绍评审过程的总体印象：主要概括被评医院的护理现状。 2、亮点：宏扬闪光点，提出主要护理亮点5个以上。 3、存在问题：提出较欠缺或不足的3个方面。 4、改进工作建议：提出合理的可持续改进与发展意见。
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管理评审专家培训讲义
