超声引导下改良塞丁格穿刺技术在PICC置管中的临床应用及护理
目的：探索超声引导下改良塞丁格穿刺技术在PICC置管中的临床应用及护理。方法：选择笔者所在医院2014年5-11月符合PICC置管条件（血管条件差）的100例住院患者，按照入院时间的先后顺序用随机数字表法将其分为试验组和对照组，各50例，比较两组一次性穿刺成功率、一次性置管成功率及并发症发生率。结果：试验组一次性穿刺成功率、一次性置管成功率均高于对照组，并发症发生率低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：超声引导下改良塞丁格穿刺技术在PICC置管中可以找到最佳置管血管位置，直观的显示了血管的解剖结构，具有实时引导、全程可见、缩短穿刺时间、提高穿刺成功率、减少并发症发生率等优势，值得临床推广。
标签： 改良塞丁格穿刺技术； PICC； 靶向血管
超声引导下使用塞丁格穿刺技术在PICC置管中的应用是我国20世纪90年代后期开始。目前国内PICC置管最常用的两种方法是采用传统（肉眼观察）PICC置管技术和超声引导PICC置管技术。传统PICC置管技术存在很多限制因素，比如要求患者的血管条件较好等因素，而超声引导下使用改良塞丁格穿刺技术在PICC置管中的最大特色就是可以扩大限制因素，拥有较少的限制条件，在临床上收益较好。国际上广泛应用PICC穿刺技术，此种方法可以从很大程度上提高一次穿刺方法的成功率、一次性置管的成功率及降低并发症，而且极大的符合了美国提倡的置管部位在肘关节上至腋下区域（上腔静脉），为患者尤其是肿瘤患者减轻痛苦[1]。现笔者所在医院将超声引入与改良塞丁格技术联合应用到患者的PICC置管中，观察临床应用疗效情况，值得推广，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择收集笔者所在科2014年5-11月需行PICC置管的100例临床患者作为观察对象。其中男60例、女40例，年龄15～70岁，平均47.2岁，均为血管条件差的患者。其中肺癌30例，胃癌18例，乳腺癌8例，卵巢癌15例，白血病10例，结直肠癌14例，肝癌3例，脑外伤昏迷2例。应用的材料均为巴德单腔三向瓣膜导管。按照入院时间的先后顺序用随机数字表法将其分为试验组和对照组，各50例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组采用传统的PICC置管。试验组采用超声引导下改良塞丁格技术行PICC置管方法。患者取完全平卧位，将超声引导设备摆放在适当位置，调整角度，嘱患者手臂外展与自己身体呈90°，然后扎上止血带，用探头探查肘关节以上而且最好是选择上腔静脉作为靶向血管，找准位置后在该位置作上标记，然后
松开止血带。操作者准备完毕后就可以穿无菌手术衣、戴无菌手套。穿戴完毕后用无菌消毒剂消毒整个穿刺肢体上臂至肘关节附近，铺上无菌孔巾，保持探头无菌要用上无菌探头套。操作前准备好导针器套件，操作者手持无菌探头紧贴皮肤垂直（操作全程必须保持此角度），探查肘关节以上内侧上腔静脉的图像。穿刺前在超声引导下再次评估血管，用麻醉剂行局部麻醉，将穿刺针插入导针器与分离的导针孔内，保持穿刺针的一定方向、角度，一边观察超声仪屏幕一边进针。再在穿刺点边缘用麻醉剂行局部麻醉，扩皮刀沿穿刺点上方0.3 cm进刀以扩皮，需要检查扩张器和撕裂性置管鞘是否旋紧，将导丝尾端穿过带扩张器的撕裂性置管鞘沿导丝送入血管后，右手将扩张器和导丝一同撤出，左手食指和中指按压鞘尖端处止血。将备好的PICC导管沿外鞘送入血管，导管送到所需刻度位置，核对完毕，X线摄片确定导管位置后记录[2]。2例穿刺口局部感染，处理后正常；脱管1例，重新剪裁后正常使用。
1.3 统计学处理
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
试验组一次穿刺成功率、一次置管成功率均显著高于对照组，并发症发生率显著低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表1和表2。
3 讨论
通过查阅文献[3-5]，护理对策可分以下四点：（1）密切观察穿刺点周围有无感染。预防措施为：①每天消毒换药，使用纱布敷料，避免局部使用抗生素类药。②做穿刺点分泌物培养，及时、彻底清除分泌物。③微波理疗或穿刺点局部应用2%碘酊消毒；④如出现不明原因的高热、寒战等症状时按血流相关性感染处理。（2）预防静脉血栓。预防措施为：①严格掌握PICC适应证和禁忌证；②减少在置管过程中对血管内膜的损伤；
③加强置管后的健康指导（抬高肢体、避免受压、不适及时报告处理等）；④加强置管后的观察与护理（如握拳、热敷、早期理疗、药物配伍禁忌、正确冲管封管、拔管时回抽血、预防性用药等）。处理措施为：①绝对卧床1～2周，抬高患肢超过30°，避免外伤按摩局部，以免造成栓子脱落造成危险；②指导做握拳动作，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀；③50%硫酸镁湿敷、微波理疗；④遵医嘱溶栓和抗凝治疗；⑤观察患肢皮温、皮色及动脉搏动情况，以利于判断操作后的疗效；⑥溶栓一疗程后复查B超，了解溶栓效果。（3）减少静脉炎的发生。静脉炎包括机械性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎等。临床表现为于穿刺点上方沿穿刺血管走行出现红肿或水肿、疼痛、静脉条索状改变、硬节等。其中预防机械性静脉炎应该选择合适导管、置管部位、置管时机；正确摆放置管位置，严格规范置管操作；早期干预，防之未然。细菌性静脉炎的预防及处理措施有：①操作前保持手卫生；②保持局部皮肤清洁；③标准化维护；④做好出院指导以
保持护理的连续性；⑤居住房间注意通风，必要时紫外线消毒1次/d。（4）密切观察穿刺点有无渗血、渗液及感染。预防措施为置管后24～48 h内减少置管上肢活动，禁止提重物，穿刺口加压包扎。超声引导下改良塞丁格技术在PICC置管中具有一定的优势。本研究结果显示，超声引导下改良塞丁格穿刺技术在PICC置管中优于传统的置管方法，临床疗效得到肯定，克服传统PICC置管方法因血管被反复穿刺后引起的损伤反应，穿刺时血管隐约可见或者只能凭借手触摸定位血管位置和深浅，以及出现的渗出、肿胀等不良反应现象，从而提高了一次性穿刺的成功。超声引导下改良塞丁格技术在置管中最好选择在上腔静脉进行穿刺，它的优势在于血管较其他位置血管粗，同时置入导管的长度大大缩减，减少静脉炎的发生[6]。同时在送入导管时难免会碰到或损伤血管内膜，而血管内膜受损会导致血管粗糙不平，则影响血小板在受损部位形成沉积和黏附，从而激发一系列的凝血反应[7]。据统计，在导管留置时间超过1周后，由于输液接口导致的导管相关性血流感染占51%，这与不规范操作有很大关系。另外，来自皮肤的致病菌是感染的重要来源。超声引导下改良塞丁格穿刺技术在PICC置管中可以大大减少血管损伤，提高一次性穿刺成功率、一次性置管成功率，还减少了感染等并发症的发生。对于实施操作的人员要求最好是经过塞丁格技术专业培训的PICC人员（PICC专业医生和护士），这样才能进行严格规范操作。当然，严格的无菌操作是置管成功的关键[8]。
综上所述，超声引导下改良塞丁格穿刺技术在PICC置管中具有准确血管定位的特点，在临床上大大减轻患者的置管痛苦，B超引导下PICC置管部位在上臂不影响患者肘部的正常活动，在一定程度上为患者日常生活带来一些方便。总之，该方法有一次性穿刺成功率、一次性置管成功率相对较高，并发症发病率相对较少等诸多特点，在临床上受到广泛好评，值得应用。
参考文献
[1]卢敏，王红梅，杜敏，等.超声引导下应用改良塞丁格技术行PICC在危重患者中的效果观察[J].现代临床护理，2010，9（6）：29-30.
[2]拾中瑜，袁玲，李蓉梅，等.超声引导下改良塞丁格穿刺法在PICC置管困难患者中的应用[J].现代临床护理，2011，10（6）：21-22.
[3]童瑾，冯丽娟，韩学惠，等.超声引导下改良塞丁格技术PICC置管穿刺点渗液原因分析及护理[J].护理学杂志，2013，28（21）：46-47.
[4]杨京红，陈月娟，李莉，等.超声引导下使用改良塞丁格技术在PICC置管中的应用[J].中国现代药物应用，2013，7（20）：224-230.
[5]王永凤，李孟喜.B超引导改良塞丁格技术在穿刺PICC中的应用及护理分析[J].中国保健营养，2014，25（4）：1876-1877.
[6]龚萍，陈传英，孟爱凤，等.超声引导下改良塞丁格技术与传统PICC置管术的对比研究[J].临床护理杂志，2012，11（5）：78-81.
超声引导下改良塞丁格穿刺技术在PICC置管中的临床应用及护理
