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编号：□□□□□□□□□
自治区临床重点专科 建设项目申报书
申报单位（盖章）： 申报专科名称： 主管部门： 申
报
日
期：
广西壮族自治区卫生厅
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第一部分 专科整体实力情况
一、基本信息 医院第一名称 医院类别 地 址 联系 医院实际开放床位数 医院在岗人数 法定代表人 申报专科负责人 联系 传真 医院业务用房建筑面积 医院等级 邮政编码 m2 人，其中卫生技术人员数 人，占总人数的 %； 联系 电子 （办）： （手机）： （办）： （手机）： 二、专科基础条件 （一）专科发展规划及扶持政策简介（500字左右）： （专科业务发展方向、具体措施、目标及近3年科室获政府、医院专业立项及资金投入情况及完成卫生部指定工作（例如：血液透析和腹膜透析登记）情况等） 专科实际开放床位数 是否临床药理机构
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每病床净使用面积 m2
（二）相关科室整体实力的说明（500字左右） （与本科室相关的科室人员、设备、业务开展及科室获奖情况） (三)近3年医院对专科经费投入情况 年度 合计
投入金额（万元） 主要用途 --------- - 3 -
（四）专科专用设备 仪器设备名称 型号规格 生产厂家 购买日期 金额（万元） 运行状况 （五）相关科室配套设备 仪器设备名称
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型号规格 生产厂家 购买日期 金额（万元） 使用情况
三、医疗技术队伍 （一）技术团队整体实力的说明（技术人员总数、年龄构成、学历构成、职称构成情况、人员专业技术获奖情况等）：
（二）学科带头人 姓 名 毕业学校 学历学位 性别 职称 出生年月 毕业时间 导师
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