二○一 年度
企业环境行为状况申报材料
企业全称 （加盖公章）
山西省环境保护厅印制 二○一一年三月一日
填 表 说 明
一、本表只适用于山西省企业环境行为评价申报和督查工作，自2011年3月1日起启用，原申报表格同时自行废止。
二、各项目内容的填写应以企业评审年度的环境统计数据（工业企业污染物排放及处理利用情况）为基础，参考环评报告及各种对外正式报表。
三、污染物排放指标的填报要有支持性材料（依据有效监测数据或使用物料平衡法、排污系数法测算得出，应注意选用数据的优先性和真实性）。
四、环境管理指标的填报需有支持性文件、证件、证书，如排污许可证、排污费缴纳单据、环境管理体系认证证书等。
五、各数据一般应为年度汇总数据。对于企业生产经营过程中不涉及的项目，应填写“无”或“否”，不得有空项。
六、各项目所涉及的支持性材料（数据来源、计算说明及各类支持性文件、证书的复印件等）均需附后，与本申报材料一并装订成册。
七、表中所填报的各项数据内容均截止至申报年度的12月30日，所填报的各项环境管理与社会影响指标内容均截止为填表日期。
八、除已注明的栏外，一律不得另加附页。 九、所有填报内容及数据必须真实、可靠。
十、本表请使用A4纸打印及复印，必须保持原格式不变。本表封面之上，不得另加其他封面。
一、企业基本情况及环保工作概况
（企业概况，近三年新、改、扩建设项目情况及环保工作总结，环境管理机构和管理制度建设情况，环境管理工作人员专业技术培训情况等） 注：限5000字以内。 二、企业环境行为状况基本数据
企业法定名称 企业代码 行业代码 人 人 万元 万元 通讯地址 市 县(区) 乡、镇或街(道、路) 号 邮政编码 法人代表或企业 负责人姓名 隶属集团公司 上级主管部门 企业环保机构名称 职称/职务 经济类型 行业类型 经济类型码 联系电话 专职人员数 职工总人数 环保人员数 主要 产品 气功能区类别 人 兼职人员数 产值 利润 工商登记时间 声功能区类别 企业规模 工商登记类型 及注册号码 水功能区类别 上次评价等级 公布时间及文件号 固体废弃物控制指标 一般工业固废 分别产生量 分别处置量 及处置率 分别排放量 危险废物 处置方式或去向 生活垃圾产生量 万吨 万吨 万吨， % 万吨 处理处置方式 固废代码 分别综合利用量 及利用率 及利用率 分别储存量 危险废物名称 管理台账 是否健全 是否办理 转移联单 万吨， % 万吨 □环卫部门清运 □自行清运 □其他 清运协议 □有 □无 注：经济类型、行业类型、固废名称及代码、危险废物名称及代码请分别按照《经济类型分类与代码》、
二一年度企业环境行为状况申报材料
