健康状况登记表格 - 图文

由天下分享时间：2025/1/2 22:59:12 加入收藏我要投稿点赞

编号省市区街道

健康状况登记表

会员类型会员编号姓名出生日期身份证号码文化程度婚姻状况固定电话家庭住址血型睡眠大小便生活事件体检状况 □普通会员 □银卡会员 □金卡会员年月日建档日期性别民族职业年月日 □男 □女 □已婚 □未婚 □离异 □丧偶手机邮政编码 □A型 □B型 □O型 □AB型 □RH阴性 □其他特殊血型 □不清楚 □良好 □一般 □易醒 □多梦 □失眠 □打鼾 □睡不熟大便：次/d；有无规律：□正常 □秘结 □腹泻 □失禁小便：次/d；有无规律：□正常 □夜尿潴留 □失禁 □遗尿 □丧偶（两年之内） □目前独居 □一年之内住院治疗 □子女分家生活 □其他 □很少体检 □每年一次 □每年两次 □每年三次及以上每年保健品方面□500及以下 □500-1999 □2000-2999 □3000-4999 □5000-9999 □10000以花费保健饮食习惯上康 □减肥 □内分泌调节 □抗衰老 □荤素均衡 □荤食为主 □素食为主 □嗜盐 □嗜油 □嗜糖 □其它更关注哪一方面□心脑血管 □糖尿病 □肠胃保养 □肝胆养护 □骨骼关节养护 □睡眠健常用药物备注

记录人签字：会员签字：审核人签字：

健康状况评估表（一）

编号：建档日期：年月日记录人签字：姓名性别出生日期年月日民族个人职业资料住址婚否电话购买方式针对症状文化程度电子邮件邮政编码使用形式 □内服 □外用购买时间使用剂量体温血压护过敏史 □药物 □食物 □其他遗传病史 □高血压 □糖尿病 □肿瘤 □其他 ℃ 脉搏下/分呼吸体重 Kg 四肢活动青春痘;牛皮癣;色素沉着;水肿;皮疹;淤点淤斑;皮下结节或肿块;蜘蛛痣; 皮肤粘膜溃疡及疤痕理查心理状态 □开朗 □焦虑 □忧愁恐惧 □猜疑 □压抑 □思念体疾病态度 □明朗 □不了解 □正确 □不正确全身营养□良好 □中等 □欠佳 □肥胖 □消瘦 □恶液质情况生活饮食喜：忌：睡眠 □良好 □一般 □易醒 □多梦 □失眠 □打鼾 □睡不熟大便：次/d；有无规律：□正常 □秘结 □腹泻 □失禁习大小便小便：次/d；有无规律：□正常 □夜尿潴留 □失禁 □遗尿惯嗜好爱好：嗜好：脑血管疾病心脏疾病血管疾病消化系统疾病 □缺血性卒中 □脑出血 □蛛网膜下腔出血 □短暂性脑缺血发作 □其它 □心肌梗塞 □心绞痛 □冠状动脉血运重建 □充血性心力衰竭 □心前区疼痛 □其它 □夹层动脉瘤 □动脉闭塞性疾病 □其它 □胃十二指肠溃疡 □返流性食管炎 □慢性胃炎 □溃疡性结肠炎□肝炎□胆囊炎□胆石症 □脂肪肝□高脂血症 □痔疮 □其他呼吸系统疾病肾脏疾病 □COPD □肺炎 □支气管炎 □支气管哮喘 □肺结核 □其他 □糖尿病肾病 □肾功能衰竭 □急性肾炎 □慢性肾炎 □泌尿系统结石 □ 泌尿系统感染 □其它现存健康问题其它疾病用用药1 药用药2 情用药3 况其他备注表格说明：

1. 主诉人即为此会员档案所记录的当事人，主诉人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，

如有与真实情况不附而造成的一切损失由主诉人自行承担。

2. “档案编号”编码要求：省份代码－城市代码－地区拼音字头－A＋四位数字代码；其中：省、

市代码由当地简称代替，A是千位排满顾客后向B升，四位数字代码为自然排序。

健康状况评估表（二）

健康附件附件名称：收录人签字：提供人签字：主诉人签字：日期：年月日附件名称：收录人签字：提供人签字：主诉人签字：日期：年月日附件名称：收录人签字：提供人签字：主诉人签字：日期：年月日实，如有与真实情况不附而造成的一切损失由主诉人自行承担。

表格说明：主诉人即为此会员档案所记录的当事人，主诉人必须保证所提供的上述信息完全正确、属

产品购买记录表

会员编号：会员姓名：购买日期产品型号购买数量针对健康症状使用对象享受优惠记录人签字表格说明：

（1） “使用对象”：是指“本人”、“家人”、“朋友”、“其他”共四种人群。（2） “享受优惠”：是指顾客在购买加盟店所售商品时是否享受、并且享受了哪种优惠政策。

（3）此记录表由康健家园工作人员填写，应与顾客持有的康健家园会员卡中记录的购买记录情况相吻

合，以便于顾客能够享受到为其提供的各项专业健康管理服务和优惠。