吊装安全作业证（正面） 第 联
吊装地点 吊装人员 安全监护人 吊装工具名称 特殊工种作业证 吊装指挥(负责人) 作业时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 吊装内容 起吊重物质量 (t) 风险分析及危害辨识： 安全措施（执行背面）: 项目单位安全负责人 （签字）： 年 月 日 作业人员安全部门负责人 （签字）： 年 月 日 安全管理部门审批意见： 安全管理部门负责人签字： 项目负责人 （签字）： 年 月 日 作业单位负责人 （签字）： 年 月 日 年 月 日 1
吊装安全作业证安全措施（背面） 第 联
序号 1 作业前对作业人员进行安全教育 2 吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度 小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，需编制吊装作业方案，并经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管副总经理或总工程师批准后方可实施 3 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内 4 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品 5 应事先与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号 6 在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场 7 现场夜间有充足照明： A：36V、24V、12V防水型灯 B.：36V、24V、12V防爆型灯 8 室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风，停止作业 9 检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠 10 应分工明确、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥 11 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准 12 吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离 13 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准 14 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装 15 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装 16 超负荷或重物质量不明，不准吊装 17 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装 18 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装 19 安全装置失灵，不准吊装 20 用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程 21 作业过程中应先用低高度、短行程试吊 22 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员 23 作业完成后清理现场杂物 24 吊装作业人员持有法定的有效的证件 25 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认， 保护措施已落实。 26 起吊物的质量(t)经确认，在吊装机械的承重范围 27 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施 28 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 29 作业高度和转臂范围内，无架空线路 30 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯 31 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器 32 补充措施 安 全 措 施 确认人 签字 2
动火安全作业证（ 级） 第 联
申请车间（部门） 现场管理 监护人 动火方式： 动火时间： 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 采样检测时间 采样检测时间 采样检测时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 采样点 采样点 采样点 分析结果 分析结果 分析结果 分析人 分析人 分析人 动火车间（部门）负责人 动火执行人 动火地点 主要安全措施 动火现场或附近的下水井、沟道、地槽、电缆沟等应清除易燃物和可燃物并予以封闭。 动火设备内的可燃物、气体应彻底消除，并进行置换或用直流风机吹风，达到设备内动火条件。 切断与动火设备相联通的设备管线，特别是易燃气体液体，需加盲板（）块 容器内动火，经置换、检测达到动火要求后，人在容器外先进行设备内打火试验，人在容器内操作时，人孔口外有专人进行监护。 电焊回路线应接在焊接件上，不得穿越其他设备搭火。 高空作业动火，在执行《高处作业安全规程》的同时，对动火物件以石棉布或其它不燃物体进行围栏，防止火花四处飞溅。 确认人签字 乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶两者之间必须大于5m，距动火点应大于10m。 动火现场要备足灭火器材，以防万一。 电焊用电必须填写临时用电审批表。 动火现场设置专人监护，监护人员未到场时禁止作业。 作业人员必须按要求正确、及时配戴好劳动防护用品。 罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业 其它安全措施： 危害识别： 特殊动火会签： 动火前，岗位当班班长验票签字: 申请动火车间意见 年 月 日 完工验收 现场安全员意见 年 月 日 安全监督管理部门意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 领导审批意见 签名： 年 月 日 时 3
编号 作业单位 电源接入点 作业时间 动土安全作业证 申请单位 电压 申请人 作业地点 监护人 第 联 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 动土范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)： 项目负责人： 年 月 日 时 分 危害识别： 动土安全措施： 作业负责人： 年 月 日 时 分 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 安全措施 作业人员作业前已进行了安全教育 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证 地下电缆已确认，保护措施已落实 地下通讯光缆、局域网光缆已确认，保护措施已落实 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实 已按作业方案划线和立桩 动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交代并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 以进行放坡处理和固壁支撑 人员出入口和撤离安全安全措施已落实：A梯子；B修坡道 道路施工作业以报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 现场夜间有充足照明 作业人员已佩带安全帽等防护器具 冻土范围（包括深度、面积并附简图）无障碍物，已在总图上做标记 其他补充措施： 作业负责人： 年 月 日 时 分 确认人签字 施工地段负责人意见 有关水、电、汽、工艺、设备、消防安全部门意见： 总图负责人意见： 年 月 日 时 分 完工验收检查 签字： 年 月 日 时 分
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断路安全作业证 第 联
申请单位 断路原因 断路时间 危害识别 断路地段示意图： 断路申请单位应采取的安全措施： 断路申请单位负责人（签字）： 年 月 日 时 断路作业单位应采取的安全措施： 断路作业单位负责人（签字）： 年 月 日 时 审批部门意见： 审批部门负责人（签字）： 年 月 日 时 完工验收： 断路申请单位负责人（签字）： 年 月 日 时 作业单位 监护人 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止
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特殊作业票样本
