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表2.1.2
施工安全管理检查表
项目（工程）名称 建设单位 项目负责人 勘察设计单位 项目负责人 监理单位 总监理工程师 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 检查项目 项目负责人 检查情况 安全管理组织机构 安全资源配置 安全管理制度 安全管理目标 安全教育培训 专项施工方案 安全技术交底 风险管理 应急救援预案 被检查单位： 负责人（签名）： 日期： 表2.1.3
检查单位： 负责人（签名）： 日期：
年 月曰 年 月曰 施工安全技术检查表
项目（工程）名称 施工单位 序号 1 设计文件 主要检查内容及要求 项目负责人 检查情况 设计文件齐全 设计文件现场核对 2 3 安全技术标准 实施性施工组 织设计 专项施工方案 安全标准齐全、有效 包含相应的安全技术措施 编制、审批程序符合要求 4
隧道开挖、超前地质预报、监控量 测、不良地质和特殊岩土等施工必
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须编制专项施工方案 编制、审批程序符合要求 制定操作规程和维修保养计划 5 机械设备 设备检验、鉴定记录 建立管理台帐 按规定对管理人员和作业人员进行 培6 安全生产培训 训、考核并有记录 特种作业人员持证上岗 7 8 施工安全协议 作业指导书 签订相关施工安全协议 包含相应的安全操作要求 编制、审批程序符合要求 编制各级施工安全技术交底文件并 按规9 安全技术交底 定交底 交底记录签认齐全 制定安全检查计划 10 安全检查 检查、整改记录齐全 11 12 检杳单位： 负责人（签名）：
施工日志 大型临时工程 及过渡工程 施工安全情况记载真实完整 编制设计、施工方案 检杳验收 被检杳单位： 负责人（签名）： 日期：年 月曰
表2.1.5
日期：年 月曰
安全检查整改通知单
项目（工程）名称 存在问题及整改要求： 检杳方： 检查人（签名）： 日期： 限 年 月 日前整改完成 受检方： 接收人（签名）： 日期： 整改措施： 受检方负责人（签名）： 计划完成日期： 年 月曰 验证结果： 验证人（签名）： 验证日期： 年 月 日
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表3210 洞口开挖及防护作业安全检查表 项目（工程）名称 施工地点 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 检查项目 班前安全讲话 劳动保护用品佩戴 爆破作业 洞口地表及危石处理 天沟施作 洞口边、仰坡土石方开挖 洞门端墙处土石方开挖 洞口土石方堆弃 洞口危险段防护 对应条文号 检查情况 2.1.7 2.1.8 3.1.4 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.2.6 10 施工机具 11 地层加固 12 脚手架、工作平台 检查方： 检查人（签名）： 3.2.7 3.2.8 3.2.9 被检查方： 接收人（签名）： 年 月曰 年 月曰 表3.3.8
项目（工程）名称
施工地点 序号 1 2 3 4 5 6 7 检杳项目 班前安全讲话 劳动保护用品佩戴 雨天施工的安全及防护措 施 洞顶及四周的防、 排水措施 土石方开挖 模板及支架安全性能 检算明 及验收 洞 衬 模板及支架的安装稳 固性 砌 脚手架、工作平台的安 全安 防护 全 衬砌钢筋临时支撑 措 施 端头挡头板加固 起重吊装作业 明洞作业安全检查表
对应条文号 检查情况 2.1.7 2.1.8 3.3.1 3.3.2 3.3.3 8 9 10 11 3.3.5 12 明洞防水施工 3.3.6 13 明洞回填 3.3.7
TB10304-2009表格(铁路隧道安全施工技术规范表格)
