超说明书用药知情同意书
患者姓名： 性别： 床号： 住院号：
一、病情介绍和治疗建议
患者现在患有 ，疾病诊断明确。根据患者目前病情，依据循证医学证据，考虑药品不良反应、注意事项和禁忌症，同时权衡患者获得的利益大于可能出现的风险，现提出以下治疗建议供患者及受委托人选择；超药品说明书使用 进行治疗。
用药剂量、方法、疗程
二、本病例需超说明书用药的情况 □未批准的适应症 □未批准的适应年龄组
□未批准的用药途经、用法和剂量 □无合理的可替代药品 三、替代医疗方案
四、潜在医疗风险：
1. ； 2.因个体差异可能治疗无效或疗效未达预期;
3.其他特殊风险、主要高危因素或特殊交待事项∶ 患者或授权代理人知情选择：
医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的治疗效果、并发症和风险、可能存在的其他治疗方法等情况，并且解答了我关于此次诊治的其他相关问题。我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我同意在诊治中医生可以根据病情对用药方式做出调整。我理解诊治需要多位医生共同进行。经慎重考虑，我选择进行超说明书用药治疗，支付相关费用、承担相关医疗风险，并在治疗及随访中与医生充分合作，完成治疗所需的相关事项。
患者签名： 日期 年 月 日 授权代理人签名： 患者关系 日期 年 月 日 医生陈述;我已经将上述全部内容，向患者、其授权的代理人进行了通俗、明确、全面的告知，并且解答了患方关于此次诊治的相关问题。
医生签名： 日期 年 月 日
超说明书用药知情同意书
