家庭经济困难学生认定申请表
学院: 年级: 专业: 学号: 姓名 身份 证号 家庭人口数 家庭人均年收入 （元） 性别 民族 出生年月 户籍（转入学校户籍的 学生填写入学前户籍） 家庭成员在学人员 ?城镇 □农村 （人） 学生基本情况 家庭情况 1. 建档立卡贫困家庭学生 □是?否 2. 最低生活保障家庭学生 □是?否 3. 特困供养学生 □是?否 4. 孤儿学生 □是?否 5.烈士子女 □是?否 6.家庭经济困难残疾学生 □是?否 7.残疾人子女□是?否 8.国家和自治区级建档困难职工家庭子女 □是?否 9.其他家庭经济困难情况 ?是□否 家庭通信信息 户籍地址 省（自治区、直辖市） 市（盟、地级市） 县（旗、市、区） 镇（乡、苏木） 村（嘎查、街道） （门牌号） 邮政编码 姓名 与学生关系 年龄 联系人 工作（学习）单位 联系电话 联系电话 从业情况 文化程度 年收入（元） 健康状况 （家直庭系成亲员属情）况 个人承诺 本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询，核对。 手写签名： 年 月 日 该生就读学院年级（专业或班级）认定评议小组意见： 同意该同学申请认定等级为： 特别困难□ 比较困难□ 一般困难□ 不予认定□ 签字： 年 月 日 本人是 同学的（□父亲?母亲□监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询，核对。 学生家长或监护人手写签名： 年 月 日 学校奖助学金管理委员会意见：同意该同学申请认定等级为： 特别困难□ 比较困难□ 一般困难□ 不予认定□ 签字（盖章）： 年 月 日 认定结果学院（中心）奖助学金评审委员会意见：同意该同学申请认定等级为： 特别困难□ 比较困难□ 一般困难□ 不予认定□ 签字（盖章）： 年 月 日
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