新生儿呼吸窘迫综合征诊疗规范
新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS),为肺表面活性物质缺乏所致,多见于胎龄<35周的早产儿,但晚期早产儿或足月儿也可发病,该病病理上出现肺透明膜,又称肺透明膜病(HMD)。 诊断:
1、病史:对早产儿、剖宫产新生儿、糖尿病母亲新生儿要随时注意可能发生RDS。
2、临床表现:早产儿生后不久即出现呼吸困难,先是呼吸增快、急促、鼻扇,呼吸60次/分以上,然后出现呼气性呻吟,吸气时出现三凹征,至生后6小时症状已非常明显。病情进行性加重,继而出现呼吸不规则、呼吸暂停、发绀、呼吸衰竭。听诊双肺呼吸音减低。血气PaO2下降,PaCO2升高,BE负值增加, 生后24-48小时病情最重,病死率高,能生存3天以上者肺成熟度增加,可逐渐恢复。但不少患儿并发肺部感染或PDA,病情可再度加重,轻度病例可仅有呼吸困难、呻吟,而发绀不明显。
剖宫产新生儿发生RDS多见于足月儿或晚期早产儿,可在1-72小时发生呼吸困难,有些患儿先后有湿肺表现,呼吸困难逐渐加重,然后发生RDS。
3、X线检查:对发生呼吸困难的新生儿应立即X线胸片检查,随着病情进展需动态随访胸片。
根据病情程度可将胸片改变分为4级:
Ⅰ级:双肺野透亮度普遍降低,呈毛玻璃样改变(充气减少),可见均匀散在的细小颗粒(肺泡萎陷)和网状阴影(细支气管过度充气);
Ⅱ级:双肺透亮度进一步降低,可见支气管充气征(支气管过度充气),延伸至肺野中外带;
Ⅲ级:病变加重,双肺透亮度明显降低,心缘及肋膈角模糊。
Ⅳ级:整个肺野呈“白肺”样改变,支气管充气征更加明显,似秃叶树枝,胸廓扩张良好,横隔位置正常。
鉴别诊断:
1、GBS(B族溶血性链球菌)感染:产前发生GBS感染肺炎或败血症,临床表现和肺部早期X线表现类似RDS,但该病常有孕妇羊膜早破史或感染表现,患儿肺部X线改变有不同程度的融合趋势,而RDS病变比较均匀,病程经过与RDS不同,用青霉素有效。
2、重度湿肺:生后数小时出现呼吸困难,X线表现双肺渗出比较严重,可显示代偿性肺气肿。
治疗:
1、肺表面活性物质(PS)治疗:PS对RDS有显著效果,应及时使用。 治疗时机:要早期给药,一旦出现呼吸困难、呻吟,胸片提示RDS,立即给药,不要等到胸片出现严重RDS改变。
①给药剂量:固尔苏,一般每次100mg/kg左右,严重病例可加大剂量,可用100-200mg/kg。珂立苏,一般每次70mg/kg左右,首次可在40-100mg/kg。
②给药次数:一般轻者给1次即可,应根据病情需要决定给药次数,如FIO2>0.4或MAP>8cmH2O才能维持正常血气,应重复给药。
2、持续气道正压呼吸(CPAP):轻度或早期RDS应尽早使用CPAP,PEEP5-6cmH2O,及时使用可减少机械通气的使用,如用CPAP后出现反复呼
吸暂停,血气PaO2下降,PaCO2升高,应改用机械通气。
3、机械通气:对较严重病例无创呼吸支持不能维持,应及时改用机械通气。一般先常频机械通气,宜用A/C(PTV)模式,呼吸频率30-40次/分,PIP15-20cmH2O,PEEP5-7cmH2O,Ti采用短吸气时间(0.25s-0.4s),根据病情变化调整呼吸机参数。严重病例如常频不能维持,需采用高频机械通气(HFOV)。要注意通气的不良反应,如感染性肺炎、气漏综合征和支气管肺发育不良等。
4、支持疗法:液体量不易过多,以避免造成肺水肿,生后第1-2天控制在60-80ml/kg,第3-5天80-100ml/kg;代谢性酸中毒可给予5%小苏打稀释2-3倍静脉滴注;血压低可用多巴胺,剂量5-10ug/kg.min。
5、合并PDA:可口服布洛芬,首剂10mg/kg,然后每天5mg/kg,用2次。 预防:
1、出生前预防:对胎龄<35周可能发生早产的孕妇推荐产前使用激素,一疗程2剂,每剂12mg,间隔24小时,应在分娩前24小时-7天给药。
2、出生后预防:对胎龄<28周或出生体重<1000g的早产儿可考虑使用PS预防,尽早使用PS减少RDS发生率。
(完整版)新生儿呼吸窘迫综合征诊疗规范
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