附表1： 安全生产措施现场评价表
建筑物垂直防护评 价 架、垂直封闭防检查现场评价 护 等 级 分 数 现场评价分数 建设工程安全 现场评价 时 间 现场评价 人 员 评 价 项 目 阶 段 负责人 施工期间是否发生四级 及以上安全生产事故 建设安全监督管理机构（部门）： （公章） 年 月 日 现场评价人员签字（或盖章）： 年 月 日 注：1、房屋建筑工程，“评价阶段”一栏按检查时工程形象填写基础、主体、装修。
2、其他工程，“评价阶段”一栏按检查时工程形象填写。 3、此表可作为汇总表。
附表2：安全生产措施费标准核定表
工程项目名称 发包人 承包人 工程地点 合同价款（元） 开工日期 建筑面积（平方米） 计划竣工日期 基本费率（%） 现场评价费率（%） 基本费率（%） 现场评价费率（%） 基本费率（%） 现场评价费率（%） 基本费率（%） 现场评价费率（%） 基本费（金额） 现场评价费（金额） 基本费（金额） 现场评价费（金额） 基本费（金额） 现场评价费（金额） 基本费（金额） 现场评价费（金额） 环境保护费 文明施工费 安全施工费 临时设施费 防护用品等费用 基本费率（%）合计 现场评价费率（%）合计 合 计 基本费率（%）合计 现场评价费率（%）合计 垂直防护架 定额计价的工程 垂直封闭防护 工程量清单 计价的工程 垂直防护架 垂直封闭防护 建设行政工程造价管理机构（部门）： （公章） 年 月 日 核定人员签字（或盖章）： 年 月 日
附表3：建设工程安全检查现场评价表（房屋建筑） 企业名称：
工程名称： 检查日期： 年 月 日
评分说明 标准分 未围挡扣4分，围挡未四周连续设施工现场围挡完整，总平面置扣2分，围挡不坚固扣1分，未按照布置合理，设施设备、材料等按施工总平面布置堆放各种设施和材料4 总平面布置图规定设置堆放。 每一处扣0.25分，未悬挂标识牌每一处扣0.25分 未设置工地大门扣2分，大门不是建筑工地大门采用铁质大铁质扣0.5分，大门不是灯箱式扣0.52 门， “五牌一图”设置规范。 分，无“五牌一图”扣1分，“五牌一图”不完整每少一牌（图）扣0.25分 文明施工工地出入口必须进行硬化处出入口地坪未硬化扣4分，无排水与环境保理，排水沟按规定设置，保洁人沟扣1分，无保洁人员扣0.5分，无门4 护（35分） 员和大门守卫人员到位。 卫人员扣0.5分 现场运送材料道路必须硬化运送材料道路未硬化扣4分，裸露处理，裸露地面要进行绿化或消地面未绿化或未消尘处理扣1分，场内4 尘处理，场内不积水，道路畅通。 积水或道路不通畅每一处扣0.25分 混凝土、砂浆搅拌棚按规定未设置扣2分，设置不符合标准规2 设置。 范要求每一处扣0.25分 未配备灭火器等消防设施，扣1消防器材配置合理，符合消分，灭火器放置位置不正确或过期扣1 防要求。 0.25分 标准要求 检查内容 得分
安全生产资金投入的管理办法或规章制度
