单 位 工 程 质 量 评 定 表
〔验—1〕
工程名称： 结构类型： 开工日期： 年 月 日 施工单位： 建筑面积： 竣工日期： 年 月 日 项 次 项 目 企 业 评 定 情 况 共 分部，其中优良 分部，优良率 % 主体分部质量等级 装饰分部质量等级 安装主要分部质量等级 监 理 核 查 情 况 1 分 评 部 定 工 汇 程 总 2 质 资 量 保 证 料 共核查 项 其中符合要求 项 经鉴定符合要求 项 3 观 感 评 定 应 得 分 实 得 分 得分率 % 4 企业评定等级： 企业技术负责人： 企 业 经 理: 监理初评等级： 总监理工程师: 监理单位负责人： (公 章) （公 章） 年 月 日 年 月 日 （备注：在新的验评标准颁布前暂用此表）
工 程 竣 工 验 收 申 请
〔验—2〕
监督站：
我单位建设的 工程已经全面完成，具备《建设工程质量管理条例》及《青岛市建设工程竣工验收备案管理实施细则》规定的竣工验收条件。拟定于 年 月 日进行竣工验收，特申请验收监督。 附：工程竣工验收人员组成名称：
验收主办人：
姓名 ；专业 ；职称 ；证号 ； 验收组成员：
姓名 ；专业 ；职称 ；证号 ； 姓名 ；专业 ；职称 ；证号 ； 姓名 ；专业 ；职称 ；证号 ； 姓名 ；专业 ；职称 ；证号 ； 姓名 ；专业 ；职称 ；证号 ； 姓名 ；专业 ；职称 ；证号 ； 姓名 ；专业 ；职称 ；证号 ； （注：勘察、设计单位验收人员不填写资格证号）
建设单位（项目）负责人 （电话 ）
年 月 日（公章）
工 程 竣 工 前 检 查 申 报 表
〔监—3〕
工程名称 结构形式 层 数 开工日期 建筑面积 工程造价 竣工日期 施工单位及主管部门评定意见： 施工单位项目负责人： 主管部门负责人： 电话： 电话： （公章） （公章） 年 月 日 年 月 日 建设、监理单位意见： 工程，经施工单位自评、施工主管部门检查、工种监理单位初验，工程质量初评 ，已具备竣工验收条件，根据《建设工程质量管理条例》及有关规定，申请对工程进行竣工前检查。 总监理工程师： 建设单位项目负责人： 电话： 电话： （公章） （公章） 年 月 日 年 月 日 质监工程师签名： 年 月 日 工程质量监督机构受理意见： 负责人： 年 月 日 青岛市建设工程竣工验收备案表
〔备—1〕
青建竣备字第 号
青 岛 市 建 设 委 员 会 制
备 案 说 明
1、工程竣工验收备案不免除参与各方的质量责任。
2、竣工工程保修期限按国务院《建设工程质量管理条例》的有关规定执行
3、开发建设单位、物业管理部门是工程保修期内管理的第一责任人，用户对工程质量发现问题应向上述单位投诉。凡不接受投诉货不做处理的，建设行政主管部门或其委托的质监机构有权依据有关法律、法规对责任单位进行处罚，并责令限期改正。
4、工程竣工验收备案表竣工验收意见栏内填写说明（参考）： 勘察单位：工程地质勘察符合国家有关技术标准，第几承载力符合设计要求。
设计单位：工程符合设计要求，同意验收。
施工单位：工程质量符合设计及国家质量验收标准规定，评定为 等级。
监理单位：工程质量经验收评定为 等级。
建设单位：符合设计要求，工程质量经验收评定为 等级。
5、住宅工程，建设单位应出具《住宅工程质量保证书》和《住宅工程使用说明书》。
6、本备案表由青岛市建设委员会统一印制，不加盖备案专用章或复印的备案表无效。
青岛市建设工程竣工验收备案表
建设单位名称 备 案 日 期 工 程 名 称 工 程 地 点 建筑面积（㎡） 结 构 类 型 工 程 用 途 开 工 日 期 竣工验收日期 施工许可证号 施工图审查意见 勘察单位名称 设计单位名称 施工单位名称 监理单位名称 工程质量监督 机 构 名 称 资质等级 资质等级 资质等级 资质等级 勘察 单位 意见 单位（项目）负责人： （公章） 年 月 日 竣 工 验 收 意 见 监理 单位 意见 施工 单位 意见 设计 单位 意见 单位（项目）负责人： （公章） 年 月 日 单位（项目）负责人： （公章） 年 月 日 单位（项目）负责人： （公章） 年 月 日 建设 单位 意见 单位（项目）负责人： （公章） 年 月 日 ⑴工程竣工验收备案表； ⑵工程竣工验收报告（建设单位起草）； 工程竣工⑶工程施工许可证； ⑷施工图设计文件审查意见； ⑸工程竣工报告（施工单位起草）； 验收⑹工程质量评估报告（监理单位起草）； 备案⑺单位工程综合验收记录表； ⑻建设工程竣工验收会签表； 文件⑼市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料； 目录 ⑽规划、公安消防、环保等部门出具的认可文件或准许使用 文件； ⑾施工单位签署的工程质量保修书； ⑿商品住宅的《住宅工程质量保证书》和《住宅使用说明书》 ⒀法规、规章规定必须提供的其他文件。 该工程的竣工验收备案文件已于 年 月
日收讫，文件齐全。 备案 意见 （公章） 年 月 日 备案机关负责人 备案经手人 备案机关处理意见： （公章） 年 月 日
单 位 工 程 质 量 评 定 表
