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受限甚至粘连固定形成冰冻骨盆。 【诊断要点】 1 2
病史 曾有急性盆腔炎史、盆腔炎反复发作史、不孕史等。 临床表现 慢性下腹及腰骶部坠痛不孕、月经异常及乏力或神经衰
弱表现。妇科检查子宫可增大呈后倾后曲压痛、活动受限附件区触及条 索状物、囊性肿物或片状增厚主韧带、宫骶韧带增粗、压痛。 3 4 5
B超 于附件区可见不规则、实性、囊性或囊实性包块。 腹腔镜 可见内生殖器周围粘连组织增厚
包块形成。
鉴别诊断 需与子宫内膜异位症、卵巢囊肿、卵巢癌、盆腔结核、盆
腔静脉淤血症、陈旧性宫外孕等相鉴别。 【治疗方案及原则】
慢性盆腔炎宜根据病变部位和患者主诉采取综合治疗。 1
一般治疗 解除患者的思想顾虑增强对治疗的信心。适当锻炼增
加营养节制房事劳逸结合。 2
药物治疗
(1)急性发作或亚急性期及年轻患者需保留生育功能者可用抗生素控制 感染。
(2)慢性盆腔结缔组织炎单用抗生素疗效不明显可加用短期小剂量肾上 腺皮质激素如泼尼松5mg
每日1
2次口服
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10日。
5mg或用透明质
(3)盆腔粘连者可用药物消除粘连常用糜蛋白酶2.5酸酶1500U 3
肌注隔日1次
10次为一疗程。
理疗 促进血液循环以利炎症吸收。常用的方法有短波、超短波、
微波、激光、透热电疗、红外线照射、离子透入可加入各种消炎药物等。 例如下腹短波或超短波透热理疗每日1次 4
手术治疗
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10次为一疗程。
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(1)手术原则彻底清除病灶避免再次复发。
(2)适应证输卵管卵巢炎性包块保守治疗无效症状明显或反复急性发 作或伴有严重的盆腔疼痛综合征治疗无效较大输卵管积水或输卵管卵巢囊 肿不能排除卵巢恶性肿瘤时可进行腹腔镜检查或剖腹探查以明确诊断。 (3)手术范围根据患者年龄、病变轻重及有无生育要求决定要求生育 者可选择输卵管卵巢周围粘连分解术、输卵管整形术、输卵管造口术或开窗 术无生育要求者可行单侧病灶附件切除或全子宫双侧附件切除术。对年轻患 者应尽量保留卵巢 5
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中药治疗 可给以活
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2015 NEJM子宫肌瘤指南
子宫肌瘤是最常见的良性子宫肿瘤。目前认为，年龄的增加（绝经期前）和人种差异是肌瘤的主要风险因素。研究证实黑色人种的子宫肌瘤发病率是白色人种的 7 倍，且症状更为严重。除此之外，环境因素及基因突变也与子宫肌瘤的形成有关。 诊断
1. 对于出现子宫增大、盆腔肿块或月经量增多的患者可首选超声检查。并需进行血常规和甲状腺功能的检查。
2. 磁共振成像（MRI）钆对比剂可以向子宫内膜和浆膜表面提供退化肌瘤、肌瘤与子宫内膜和浆膜表面之间的信息，并决定是否应该保留子宫。
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图1、子宫肌瘤核磁共振图像
3. 在月经量多的女性中，生理盐水输入子宫内膜腔后的超声检查可识别出腔内肌瘤的范围。（根据 FIGO 子宫肌瘤的分类系统的定义，肌瘤的类型从 0 到 8，较低的数字表示越接近子宫内膜）
4. 如果患者出现不规则阴道流血或有子宫内膜增生的危险因素（肥胖、持续性无排卵或长期使用无孕激素的雌激素治疗），可选择性进行凝血功能的检查和子宫内膜活检。
治疗
另外，指南建议由症状决定肌瘤的治疗方式，而无症状性子宫肌瘤的可不需治疗。子宫肌瘤的快速增长并不是治疗的指征。 一、子宫切除术
子宫切除术是已生育女性的主要治疗选择，包括经腹、经阴道和腹腔镜子宫切除。经阴道子宫切除术相关的并发症少，但受肌瘤大小的限制。但有研究认为该手术方式已被过度使用。 研究表明，内窥镜的使用与发病率的降低有关。然而，应用电力分碎术需权衡利弊，因其可能导致未确诊的癌症进一步扩散，如导致腹膜扩散影响预后。虽然这种风险尚存争议，但 FDA 最新指导建议限制绝经前妇女使用电力粉碎进行全子宫切除，已说明其风险性。 二、保留子宫的治疗 1. 月经量多的治疗 药物治疗
对于仅有月经量增多这一唯一症状的患者，有实验证明氨甲环酸和左炔诺孕酮宫内节育器（曼月乐）为有效的治疗方案。 在月经量多时服用氨甲环酸可减少月经量，且副作用最小。虽然其理论上可能会引起血栓形成，但临床研究中还无相应发现。需要注意的是氨甲环酸不能与口服避孕药合用。
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左炔诺孕酮宫内节育器（曼月乐）能有效降低月经出血量并提供避孕；然而，黏膜下肌瘤的患者宫内节育器的脱落率较高。另外，有数据表面非甾体类抗炎药能减轻痛经和减少月经量，但减少出血量方面效果并不如前两种。 手术治疗
（1）射频消融术：对于那些已生育的女性可选择子宫内膜射频消融术，宫腔镜结合进行子宫肌瘤切除，其恢复时间与单独的宫腔镜子宫肌瘤电切术类似，但效果更好。 需要注意的是消融术后需要避孕，因立即妊娠其可能会增加异位妊娠、胎盘异常或早产的风险。 （2）宫腔镜子宫肌瘤切除术：对于是黏膜下肌瘤引起出血的患者而言，宫腔镜子宫肌瘤切除术是最好的治疗选择（图 2）。这种手术可在门诊进行，患者恢复较快且可以增加临床妊娠的可能性，虽然尚无资料显示它与出生率的增加有关。
图 2、宫腔镜子宫肌瘤切除术
2. 压迫症状的治疗
在单纯出现压迫症状或同时由于肌瘤过大导致的月经量增多的女性中，治疗的最主要目的是使子宫肌瘤体积的减少。 药物治疗
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妇产科诊疗指南
