见证取样送样检验委托单(模板)

见证取样送样检验委托单

委托单编号： 送样日期： 2015年 10月 21日 委托单位 工程名称 四川鼎好水电建筑工程有限公司 （委托单位盖章） 那曲地区商务局综合服务中心建设工程 1、水泥原材检测：P.C32.5，厂家：金圆水泥； 2、砂原材检测：0~5mm，产地：班戈大桥砂石料场； 3、碎石原材检测：5~25mm，产地：班戈大桥砂石料场； 4、砂浆配合比：M7.5，使用部位：砌体砌筑； 5、混凝土配合比：C20，使用部位：二次结构； 6、钢筋原材：牌号HPB300,6.5、 8、 10 牌号HPB400,12/14/16/18/20/22/25 7、钢筋焊接检测： 单面搭接焊：HRB400 12、14、16、18、20、22使用部位：承台、圈梁、XX层柱、XX层梁板，施工时间： 8、砼抗压：强度等级C30；成型时间： ；建筑部位：承台、圈梁、XX层柱、XX层梁板 9、砂浆抗压：强度等级M5.0；成型时间： ；使用部位： XX层砌体 10、防水卷材：产品名称：XXXX；规格型号：XXXXX；生产厂家：XXXX 委托试验内容（实样名称、种类、规格、等级、数量、生产厂家、成型时间） 取样人 取样方式 现场取样 见证判定 及地点 送样人 施工现场 见证人 上岗证编号 联系电话 建设单位 （签字、盖章） 监理单位 （签字、盖章） 送样地点：那曲地区滨河北路（诚剑工程质量检测中心） 联系电话：0896-3826600

那曲地区建设工程质量监督站监制