糖尿病足（DFU）创面修复
DFU创面修复的基本条件是：创面经过清创，坏死组织被彻底清除，深部脓肿得到充分引流，骨及创面感染得到有效处理，足部血液循环得到有效改善，全身营养状态逐步好转，创面进入修复期。
修复期处理原则是：为创面生长提供良好的环境和条件，促进成纤维细胞的增殖和基底肉芽组织快速增长使创面进入上皮化期，加速创面愈合。
创面修复期采用治疗方法较多，但应针对不同时期创面特点选择相应的治疗方案，以提高疗效缩短病程。 （一）敷料的选择
目前，市场上可用于创面修复的敷料品种繁多，从传统敷料纱布、棉垫、凡士林纱布到现代敷料，依据其作用特点可分为透明敷料、水胶体敷料、泡沫敷料、水凝胶敷料、藻酸盐敷料、银离子敷料、生物型创面基质敷料等。 1．水胶体敷料
水胶体敷料是利用支持材料、含有亲水性和生物相容性的凝胶蛋白或多糖胶体粒子形成的敷料。水胶体敷料接触伤口，能有效吸收伤口渗液，在创面建立一个相对潮湿的环境。目前没有研究证据表明任何一种水胶体伤口敷料比其他类型的敷料或含有植物提取物的局部药膏更有效。适应证：有少量或中度渗出液的慢性伤口。
2．水凝胶敷料
水凝胶能通过组织自溶方式溶解黑痂及坏死组织，达到清创作用，并保持伤口湿润环境。目前研究显示在治疗足溃疡方面，水凝胶敷料较基本的伤口接触敷料更有效，但没有证据表明水凝胶敷料优于海藻酸盐、泡沫、水胶体和水纤维敷料以及蛆虫疗法、血小板衍生生长因子等，建议基于患者及创面进行个体化的选择。适应证：干性、腐烂或坏死性伤口，但感染或大量渗出的伤口除外[329]。 3．藻酸盐敷料
藻酸盐是一种生物高分子材料，具有良好的生物相容性和无毒性等优点，能够减轻疼痛，吸收渗出液，保持湿润环境，减少伤口部位细菌感染，被广泛应用于生物医学领域。目前没有研究证据表明藻酸盐敷料比其他类型的敷料或含有植物提取物的局部药膏更有效。适应证：感染、渗出量大的伤口。 4．泡沫型敷料
通过选择不同的聚合材料、控制泡沫塑料的厚度可以针对性用于吸收不同伤口渗出液，可以减少伤口面积，并防止浸渍恶化。但目前没有研究证据表明藻酸盐敷料比其他类型的敷料更有效。适应证：需要中度或高度引流渗液、没有感染的溃疡。 5．抗菌敷料
抗菌敷料主要是指含纳米银离子敷料，该敷料含有不同浓度的银原子，以不同的速率以带正电荷的银离子的形式释放到伤口床中。银离子与细菌细胞壁和酶结
合，破坏细胞壁，阻止细胞复制，导致细菌死亡。含银泡沫敷料可使伤口微环境恢复正常，有效地管理伤口生物屏障，防止感染，促进伤口愈合；在需要局部抗菌治疗的伤口上使用含银泡沫敷料不仅具有提高临床疗效，而且具有成本效，益但是所有的研究样本量较小，研究质量较低，证据等级低，因此临床选择时需要慎重考虑。适应证：有少量渗出液的慢性伤口。 （二）生物组织工程皮肤替代物的选择应用
DFU患者经过标准治疗，感染得到控制，肉芽生长良好，\创面床\准备充分，此时可考虑采用皮肤、皮瓣移植以重建皮肤缺陷。皮肤替代品包括生物工程或人工皮肤、自体移植（取自患者）、同种异体移植（取自他人）或异种移植（取自动物）。皮肤替代物通过提供细胞、可溶性介质和刺激愈合所需的细胞外基质，可作为治疗难治性创面的辅助治疗[337]；与标准治疗相比，糖尿病患者足溃疡愈合率增加，截肢率略低，但缺乏长期效益的证据，成本效益并不确定。此外，皮肤替代品应该用于血供良好的DFU。目前市场上可选择的生物组织工程皮肤替代物有以下几类： 1．自体真皮和表皮移植物
自体真皮和表皮移植物适用于各种原因所致较大面积的软组织缺损，包括DFU软组织感染坏死、外科手术清创后或截肢/趾后形成的较大创面，尤其是关节部位或附近影响关节功能的溃疡。利用自体真皮和表皮移植物覆盖在有肉芽组织的缺损面或裸露血管、神经、肌腱组织上面，有利于创面表皮爬行促进创面愈合，缩短愈合时间节省治疗费用。
2．同种异体脱细胞真皮基质
同种异体脱细胞真皮是同种异体皮肤经过特殊处理去除皮肤组织内的细胞以及抗原成分而保留细胞外基质的生物材料，具有无毒性、无刺激性、无免疫原性的特点，是大片组织缺损患者修复机体形态及功能的新选择，可用于覆盖伤口创面、修复体表组织缺损。同种脱细胞真皮基质可以加速未感染、无缺血、全层DFU的愈合速度，缩短溃疡愈合时间，无不良或严重不良事件增加或与移植物相关的不良事件发生。 3．人工真皮替代物
目前市场上销售的人工真皮替代物主要有Apligraf、Dermagraft和TheraSkin等。Apligraf由人角质形成细胞形成的表皮层和成纤维细胞形成的真皮层构成，不包含任何抗原呈递细胞，如朗格汉斯细胞（Langerhans cell）、真皮树突细胞、内皮细胞或白细胞；Dermagraft是一种无菌、冷冻保存、人成纤维细胞来源的真皮替代物，由新生的真皮成纤维细胞在生物可吸收的聚乳酸网眼支架上培养而形成含有代谢活性的活细胞的三维人源性真皮替代物，只含有人类真皮成纤维细胞及其分泌产物，没有其他类型的细胞（如巨噬细胞、淋巴细胞、内皮细胞或角质形成细胞）；TheraSkin是一种微创、低温保存的裂厚人体皮肤移植物，它含有天然的细胞外基质、原生生长因子和活细胞，人工真皮替代物将生长因子和细胞因子传递到伤口环境，帮助其愈合并缩短愈合时间。研究显示，人工真皮替代物能够促进难愈性足溃疡的愈合，且安全性良好。网状Meta分析显示人工真皮替代物总的失败率较低，但由于相关的研究较少，总体样本量较小，需要更
多的研究来验证在DFU治疗中的安全性、有效性和失败率[352]。基于目前的证据来看，人工真皮替代物可作为难愈性DFU的辅助治疗手段之一。 4．脱细胞生物羊膜
脱细胞生物羊膜是从富含细胞因子、生长因子和干细胞的人胎盘中提取的组织，含有结构胶原和细胞外基质，生物活性细胞和各种各样的生长因子和细胞因子，具有刺激再生和促进创面愈合的作用。Meta分析表明，脱细胞生物羊膜治疗可提高溃疡愈合率和缩短创面愈合时间，但由于相关的研究较少，总体样本量较小，需要进一步的研究来验证在DFU治疗中的安全性、有效性和截肢率。 （三）自体富血小板凝胶
自体富血小板凝胶是通过采集患者外周血，用分离方法获得富含血小板的血浆，再加入钙剂及凝血酶使血浆形成凝胶样物质覆盖创面，血小板活化后释放出多种细胞因子，包括成纤维细胞因子，血管内皮生长因子等，这些细胞因子在创面产生生物效应促进损伤组织修复再，同时，血小板本身及血小板活化释放一些抗菌活性肽也有助于抵抗微生物以防止创面感染。自体血小板凝胶能够显著提高糖尿病慢性难治性皮肤溃疡的愈合，Meta分析也显示使用自体血小板凝胶能够达到加速肉芽组织生长和上皮化作用，促进溃疡愈合。由于自体富血小板凝胶对于DFU的有益作用，应该将其推荐为难愈性足溃疡的标准治疗方案之一。 （四）创面生物制剂（细胞因子）选择
创面修复过程涉及许多细胞因子的作用，包括表皮生长因子、血管内皮生长因子、转化生长因子-β、成纤维细胞生长因子和促红细胞生成素等，这些细胞因子对成
糖尿病足(DFU)创面修复
