临床诊断知识点整理
主动脉瓣关闭不全的杂音在舒张早期出现，可占据整个舒张期，持续至S1。 主动脉或肺动脉狭窄的杂音出现在收缩中期。 连续性杂音是血液在收缩和舒张期均从同一高压腔从异常通道向低压腔分流，如动脉导管未闭。 舒张期杂音和连续性杂音均为器质性杂音，收缩期杂音可能器质性、功能性。 最响部位： 心尖—二尖瓣病变；主动脉瓣区—主动脉瓣病变；肺动脉瓣区—肺动脉瓣病变； 胸骨左缘第3、4肋间响亮而粗糙的收缩期杂音—室间隔缺损 传导方向： 心尖部收缩期杂音不传导者—生理性、功能性杂音 二尖瓣器质性关闭不全—血流从左室向左房方向反流—收缩期杂音在左腋下或左肩胛下区 二尖瓣狭窄—血流从左房向左室受阻—舒张期杂音较局限 主动脉瓣狭窄—收缩期杂音--颈部、胸骨上窝 肺动脉瓣狭窄—收缩期杂音--向周围传导，但局限，部上达颈部 主动脉关闭不全—舒张期杂音—沿胸骨左缘下传，可达心尖 肺动脉瓣关闭不全—舒张期杂音—向下至第3、4肋间，但右室扩大显著可达心尖 三尖瓣关闭不全—收缩期杂音—可达心尖 性质： 二尖瓣狭窄—心尖区舒张期隆隆样杂音 二尖瓣关闭不全—心尖区粗糙的吹风样全收缩期杂音 功能性杂音—心尖区柔和而高调的吹风样杂音 主动脉瓣关闭不全—主动脉瓣区舒张期叹气样杂音 感染性心内膜炎--瓣膜穿孔、乳头肌或腱索断裂—乐音样杂音为高调具有音乐性质的杂音 强度： 狭窄程度（反比）、血流速度（正比）、压力阶差（正比）、心肌收缩力（正比） 形态： 递增型杂音：杂音由弱逐渐增强，如二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音 递减型杂音：杂音由强逐渐减弱，如主动脉瓣关闭不全时的舒张期叹气样杂音 递增递减型杂音：又称菱形杂音，杂音由弱转强，再由强转弱，如主动脉瓣狭窄的收缩期杂音 连续性杂音：杂音由收缩期（S1）开始，逐渐增强，高峰在S2处，舒张期开始减弱，直到下一个心动周期的S1前消失，其形态实际上是一个占据收缩期和舒张期的大菱形杂音，如动脉导管未闭的连续性杂音。 一贯型杂音：杂音的强度大体保持一致，如二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音。 影响 体位： 左侧卧位—二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显 前倾坐位--主动脉瓣关闭不全时的舒张期叹气样杂音 仰卧位—二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全的杂音 卧位或下蹲迅速站立—二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全、肺动脉瓣狭窄与关闭不全的杂音减轻； 肥厚型梗阻性心肌病的杂音增强。 呼吸： 深吸气—右心杂音增强—三尖瓣或肺动脉瓣狭窄或关闭不全 深呼气—左心杂音增强—二尖瓣和主动脉病变 运动： 使心率增快、血流加速、循环血量增加、心搏增强，一定范围内使原有的器质性杂音增强。 临床意义 1 / 1
临床诊断知识点整理
收缩期杂音 二尖瓣区： 功能性： 见于：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢，部分健康人安静时。 性质：柔和、吹风样、强度2/6级，时限短，较局限。 器质性： 见于：风湿性心瓣膜病二尖瓣关闭不全、乳头肌功能失调。 性质：全收缩期吹风样杂音、音调粗糙，强度≥3/6级，持续时间长，可占全收缩期，甚至遮盖S1，并向左腋下或左肩胛下区传导，吸气减弱，呼气增强，左侧卧位更明显。 相对性： 见于：具有心脏病理意义的功能性杂音，有左心增大引起的二尖瓣相对关闭不全，如高血压性心脏病、冠心病、贫血性心脏病、扩张型心肌病。 性质：较粗糙、吹风样、强度2~3/6级，时限相对较长，可有一定传导性。杂音柔和，常有A2亢进。 主动脉瓣区： 器质性： 见于：各种病因的主动脉瓣狭窄。 性质：典型的喷射性或吹风样收缩中期杂音，响亮、粗糙、递增递减型，不遮盖S1，向颈部传导，常伴有颤音，且A2减弱。 相对性： 见于：升主动脉扩张，如高血压和主动脉粥样硬化。 性质：杂音柔和，常有A2亢进。 肺动脉瓣区： 功能性： 见于：生理性杂音在青少年及儿童多见。 性质：柔和、吹风样、较弱、不传导、强度<2/6级，时限较短。卧位明显，坐位减弱或消失。 器质性： 见于：先天性肺动脉瓣狭窄。 性质：典型的收缩中期杂音，喷射性，粗糙、强度≥3/6级，递增递减型，向四周及背部传导，常伴有震颤且P2减弱并分裂。 相对性： 见于：升主动脉扩张，如高血压和主动脉粥样硬化。肺血流增加或肺动脉高压。 性质：柔和、常有A2亢进。 三尖瓣区： 器质性：极少见，听诊特点与器质性二尖瓣关闭不全不完全相似。 相对性： 见于：右心室扩大三尖瓣相对性关闭不全。 性质：吹风样、柔和、吸气增强、呼气末减弱。可向心尖区传导。在3/6级以下，可随病情好转、心腔缩小而减弱或消失。 主动脉瓣第二听诊区： 见于：室间隔缺损时，胸骨左缘第3、4肋间闻及。 性质：响亮粗糙的收缩期杂音伴震颤，有时喷射性，响度常在3/6级以上，可传导至心前区其他部位。 舒张期杂音 二尖瓣区：正常生理面积4~6cm2； 2﹤轻度狭窄﹤4；中度1~2（杂音最响）；重度﹤1 器质性： 1 / 1
临床诊断知识点整理
见于：风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄。 性质：局限于心尖区舒张中晚期，低调、隆隆样、递增型、左侧卧位易闻及，常伴舒张期震颤及S1亢进或开瓣音。 相对性： 见于：中重度主动脉瓣关闭不全，导致左室舒张期容量负荷过高，使二尖瓣基本处于半关闭状态，呈现相对性狭窄而产生杂音，称Austin Flint杂音。 性质：柔和、递减型，舒张早中期隆隆样，不伴震颤和S1亢进和开瓣音，同时可闻及主动脉瓣关闭不全的舒张期递减型叹气样杂音。 主动脉瓣区： 见于：各种原因的主动脉瓣关闭不全所致的器质性杂音。 性质：舒张早期开始的递减型柔和叹气样，常向胸骨左缘及心尖传导，于主动脉瓣第二听诊区、前倾坐位、深呼气后暂停呼吸最清楚。 肺动脉瓣区： 产生：肺动脉扩张导致的相对性关闭不全所致的功能性杂音，称Graham Steel杂音。 见于：二尖瓣狭窄、肺源性心脏病、房间隔缺损、原发性肺动脉高压。 性质：胸骨左缘第2肋间舒张期递减型，柔和、较局限、吹风样，于平卧或吸气末增强，常合并P2亢进。 如伴有右心室扩大及心脏顺钟向转位，该杂音可传导到心尖部。 三尖瓣区： 见于：三尖瓣狭窄，极少见 性质：局限于胸骨左缘第4、5肋间，低调隆隆样，深吸气末杂音增强。 连续性杂音（机器样杂音）： 见于：先天性心脏病动脉导管未闭、动静脉瘘。 性质：S1开始后不就，持续整个收缩舒张期，高峰在S2，掩盖S2，呈大菱形杂音。粗糙、响亮、嘈杂，似机器转动样。在胸骨左缘第2肋间稍外侧闻及，向上胸部和肩胛间区传导。常伴连续性震颤。 冠状动静脉瘘、冠状动脉窦瘤也可出现，前者柔和，后者有冠状动脉窦瘤破裂病史。
心包摩擦音：音质粗糙、音调高、搔抓样、类似纸张摩擦的声音，比较表浅、在心前区或胸骨左缘第3、4肋间最响亮，坐位前倾及呼气末最明显。
几种常见的三音律及心音分裂的听诊特性 生理性S3 S1分裂 收缩早期咯喇音 收缩晚期咯喇音 S2分裂 开瓣音 出现时间 S1两音之间隔>0.35s 紧跟S1之后 S1后≥0.08s S2两音之间隔>0.35s 舒张早期，S2后0.07s 听诊部位 心尖部 主动脉或肺动脉区 心尖部及其内侧 肺动脉瓣区 心尖部及其内上方 心尖部和胸骨下段左缘 心尖部 性质 音较弱，音调低 音短促，两音相同 音调高，响亮清脆，短促 高调、较强、短促，部分伴收缩晚期杂音 音短促，两音相同 音调高，响亮清脆，短促拍击样 较响，短促 音调较低钝，声音较响，心率较快 临床意义 健康儿童及青年 右束支阻滞 主动脉或肺动脉高压或扩张 二尖瓣脱垂 健康青年，右束支阻滞，房间隔缺损 二尖瓣狭窄 缩窄性心包炎 心肌损伤 舒张早期，S2后0.12~0.18s 心尖部或其内上方 心包叩击音 舒张早期，S2后0.10s 舒张早期奔马率 舒张早期，S2后0.15s 1 / 1
临床诊断知识点整理
舒张晚期奔马率 舒张晚期，S1前0.1s 心尖部稍内侧 音调低，声音较弱，心率较快 心肌肥厚、损伤 杂音强度Levine6级分级法（用于收缩期杂音） 级别 1 2 3 4 5 6 功能性杂音与器质性杂音的鉴别 鉴别点 年龄 部位 性质 持续时间 强度 震颤 传导 功能性杂音 儿童、青少年多见 胸骨左缘或心尖部 柔和、吹风样 短促 ≤2/6级 无 局限、传道不远 器质性杂音 不定 不定 粗糙、多种性质 较长、甚至全收缩期 ≥3/6级 常伴有 沿血流方向传导较远而广 响度 最轻 轻度 中度 响亮 很响 最响 听诊特点 很弱，且所占时间很短，须在安静环境下仔细听诊才能听到（生理性） 弱，但较易听到（生理性） 较响亮，容易听到（生理性/病理性） 杂音响亮，触及震颤 更响亮，且向四周甚至背部传导，但听诊器离开胸壁则听不到 极响震耳，甚至听诊器离开胸膛一定距离也能听到
血管
高血压：病人非同日三次以上测血压超过140/90。
正常情况下白昼血压有2峰1谷，上午8~10am，下午4~6pm。 高血压是动脉粥样硬化和冠心病的重要危险因素。 高血压：肾实质性疾病（急慢性疾病）、肾动脉疾病（狭窄）、内分泌疾病（嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症）、妊娠中毒症、大动脉炎和颅内压增高。 低血压：休克、心肌梗死、急性心脏压塞、极度衰弱者。
脉压改变：当脉压>40mmHg为脉压增大，见于甲亢、严重贫血、动脉导管未闭、主动脉瓣关闭不全、老年型主动脉硬化；脉压<30mmHg为脉压减小，见于主动脉瓣狭窄、心包积液、缩窄性心包炎、心力衰竭。
水冲脉：脉搏骤起骤落，迅速上升又迅速下降。由于脉压增大。见于甲亢、严重贫血、主动脉瓣关闭不全、先心动脉导管未闭、动静脉瘘。
交替脉：节律规则而强弱交替的脉搏，由左室收缩力强弱交替所致，为左室心力衰竭的重要体征。见于高血压性心脏病、急性心梗、主动脉瓣关闭不全。 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失的现象，左心室搏血量减少所致。“吸停脉”—右心室受限，肺血管扩张。 无脉：严重休克，多发性大动脉炎大动脉闭塞、肢体动脉栓塞。
静脉杂音：肝硬化
动脉杂音：甲亢、多发性大动脉炎致血管狭窄、肾动脉狭窄、主动脉缩窄、动静脉瘘、假性动脉瘤 周围血管征：脉压差增大。包括颈动脉搏动增强、毛细血管搏动征、枪击音、杜柔双重音、水冲脉。
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临床诊断知识点整理
见于甲亢、严重贫血、动脉导管未闭、主动脉瓣关闭不全、老年性主动脉硬化。
心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别 心源性哮喘 发病年龄 病史 发作时间 肺部体征 心脏体征 多见于40岁以后发病 一般无过敏史，可有高血压、冠心病、二尖瓣狭窄等心血管病史 常在夜间出现阵发性呼吸困难伴哮喘 双肺底啰音伴哮鸣音 左心增大，心动过速，奔马率，心脏病相关体征如杂音 支气管哮喘 多见于儿童、青少年时期发病 有家族史、个人过敏史或哮喘发作史，一般无心血管病史 任何时间均可发病，多见秋末、冬春季 双肺弥漫性哮鸣音 一般无
腹部
腹部膨隆 全腹膨隆：腹部弥漫性膨隆，呈球形或椭圆形，多因腹腔内容物增多所致。 腹腔积液：蛙状腹、脐疝。腹膜有炎症或被肿瘤浸润时，腹肌紧张度高，呈尖凸型，称尖腹。 见于心衰、缩窄性心包炎、腹膜转移癌、肾病综合征、胰源性腹腔积液、结核性腹膜炎。 腹内积气：腹部呈球形，两侧膨出不明显，移位形状无明显改变。见于胃肠道积气，肠梗阻、肠麻痹。 腹内巨大肿块：见于足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤。 局部膨隆：见于脏器肿大、腹内肿瘤、炎性包块、胃肠胀气、腹壁肿物和疝。 上腹中部：肝左叶增大、胃癌、胃扩张、胰腺肿瘤或囊肿。 右上腹：肝大、胆囊肿大、结肠肝曲肿瘤 左上腹：脾大、结肠脾曲肿瘤、巨结肠 腰部：多囊肺、巨大肾上腺肿瘤、肾盂大量积水或积脓 脐部：脐疝、腹部炎症包块（结核性腹膜炎致肠粘连） 下腹：子宫增大、膀胱胀大 右下腹：回肠部结核或肿瘤、克罗恩病、阑尾周围脓肿 左下腹：降结肠及乙状结肠肿瘤、干结粪块 腹部凹陷 全腹凹陷：见于脱水、消瘦。舟状腹--恶病质，如结核病、恶性肿瘤。吸气腹部凹陷—膈肌麻痹、上呼吸道梗阻。早期急性弥漫性腹膜炎引起腹肌痉挛收缩，膈疝时腹内脏器进入胸腔，都可引起。 局部凹陷：较少，多由于腹部瘢痕收缩所致，患者取立位或增加腹内压时，凹陷明显。 皮疹： 充血性或出血性皮疹—皮疹性高热疾病、传染病（麻疹、猩红热、斑疹伤寒）、药物过敏 紫癜、荨麻疹—过敏性疾病 一侧腹泻、腰部疱疹—带状疱疹 色素： 皮肤褶皱处褐色素沉着—肾上腺皮质功能减退 左腰部青紫灰蓝—重症急性胰腺炎 脐周、下腹壁皮肤发蓝—腹腔大出血—宫外孕破裂、重症急性腹膜炎 1 / 1
临床诊断表现及知识点整理
