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附件1
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非煤矿山安全生产标准化
评审报告表
评审组织单位 评 审 单 位 申 请 单 位 评 审 日 期
国家安全生产监督管理总局制
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填表说明
一、本评审报告表适用于评审组织单位向相应安全监管部门申请非煤矿山安全生产标准化审核、公告，由评审组织单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
二、评审报告表中“评审组长签字”和“评审单位负责人签字”栏内，必须由评审组长和评审单位负责人用钢笔或签字笔签字。
三、评审报告表中“评审小组人员”栏可根据评审小组实际人数增减。
四、评审组织单位提交评审报告表时，应附评审报告。
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评审单位情况 评审单位 单位地址 主要负责人 联系人 组长 评 审 小 组 人 员 成员 手机 电子邮箱 备注 单位/职务/职称 邮政编码 手机 传真 申请单位情况 申请单位 申请类型 法定代表人 联系人 手机 电子邮箱 □地下矿山 □露天矿山 □小型露天采石场 □尾矿库 □石油天然气生产单位 手机 传真 评审结果 评审等级 □一级 □二级 □三级 评审组长签字： 评审单位负责人签字： （评审单位盖章） 年 月 日 评审组织单位意见： （评审组织单位盖章） 年 月 日 . . . w
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表2：
市（县、区）矿山安全标准化达标自(复考)评汇总表
企业名称：
序 元素 号 自(复考)评得分（百分制）=合计核准分/合计标准分×100。 （ 分） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 安全生产方针与目标 安全生产法律法规与其他要求 安全生产组织保障 风险管理 安全教育与培训 生产工艺系统安全管理 设备设施安全管理 作业现场安全管理 职业卫生管理 100 100 500 250 200 300 150 200 200 150 350 200 200 100 标准分 核准分 备 注 10 安全投入、安全科技与工伤保险 11 检查 12 应急管理 13 事故、事件报告、调查与分析 14 绩效测量与评价 合计 3000 标准化评审得分总分为3000分，最终标准化得分换算成百分制。换算公式如下： 标准化得分（百分制）=标准化评审得分÷3000×100。
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表3：
市（县、区）安全生产监督管理局
矿山企业安全标准化现场考评意见书
单位名称 主要负责人 联系电话 考评依据 《金属非金属露天矿山安全生产标准化评分办法》（安监总厅管一〔2011〕177号） 考 该企业最终得分： 分; 评 达到 级标准。 情 考评组员： 考 评 意 见 考评组意见 考评组意见： 负责人： 年 月 日 . . . w
况 考评组长： 年 月 日
金属非金属露天矿山安全生产标准化评分办法标准化考评表
