2015年护理安全不良事件汇总分析
护理质量作为衡量医院护理水平、铸就护理品牌的金标准～直接反映了护理工作的职业特色和工作内涵～而护理安全恰恰是保证护理质量的基石～“千丈之堤～以蝼蚁之穴溃,百尺之室～以突隙之烟焚”～护理安全不良事件正是形同蝼蚁之穴～会导致我院的护理质量及口碑毁于一旦。2015年～我院共发生并上报护理安全不良事件21起～汇总分析如下:
一、方法/技术错误事件,7起,
1、未遵医嘱对患者进行血压测量～捏造测量结果。 2、交接时未检查器械是否完好～清洗时发现器械损坏。 3、交接班不清～导致患者未使用输液泵进行治疗。 4、未及时巡视病房～导致患者理疗时间延长20分钟。 5、未认真查对配伍禁忌～导致患者所输液体出现反应。
6、制度落实不到位～实习生独自为患者推注药物时速度过快～导致患者不适。 7、未认真查对化验单及医嘱执行情况～导致患者少采一管血。 整改措施:
1、科室组织召开护理人员会议～分析其发生原因～强调护理治疗的重要性和必
要性。
2、日常培训中应强化护理人员的工作责任心～树立安全意识～杜绝侥幸心理。 3、护士长应加强监督检查力度～以身作则～落实好工作任务。 4、护理部要进一步优化护理质量检查模式～重视工作效果和患者的评价～并及
时反馈科室～重点查看问题整改效果。 二、药物调剂分发错误事件,2起,
1、未认真查对医嘱～导致患儿服药剂量错误。
2、未认真查对医嘱～导致患者服药剂量错误。 整改措施:
1、科室及时组织护理人员学习查对制度～强调事件发生后果的严重性～培养其
安全意识。
2、护士长和质控护士加强日常工作质量随机检查力度～尤其要杜绝此类护理治
疗错误事件的再次发生。
3、高年资护士要以身作则～以高质量完成工作为目标,低年资护士要培养学习 先进的态度～科室做到互帮互学～共同进步。 三、设备器械使用事件,2起,
1、术后未认真清点器械数目～导致器械丢失。
2、对家属告知不到位～导致患儿测量体温时不慎将温度计咬碎。 1 整改措施:
1、科室召开护理人员会议～共同讨论优化器械管理制度及交接流程～弥补管理
漏洞。
2、护士长加强日常工作细节检查～及时听取护理人员的意见和建议～将不安全
隐患消灭在萌芽状态。
3、科室对护理人员的专科培训要及时、有针对性～解决目前工作中存在的问题～
为护理人员提供高质量的学习内容。
四、导管操作事件,2起,
1、护士巡视病房不及时～未发现患者胃管脱出。
2、未及时对患者进行保护性约束措施～导致患者自行将胃管拔出。 整改措施: 1、科室及时组织护理人员认真学习分级护理制度～针对不同护理级别的患者要
将护理措施落实到位～护士长与质控护士强化监督检查。
2、提高护理人员的责任心～尤其对危重患者的家属及老年患者要加强宣教～反
复巩固宣教内容～加强患者的风险意识与自护能力。
3、高年资护士要以身作则～以提高宣实效为目标,低年资护士要培养学习先进 的态度～科室做到互帮互学～共同进步。 五、基础护理事件,2起,
1、对老年患者告知不到位～导致患者自行下床时不慎坠床。 2、对老年患者告知不到位～导致患者夜间如厕时不慎摔倒。 整改措施:
1、科室应高度重视对老年患者及其家属的宣教～反复讲解～提高患者的风险意
识。
2、护理人员提高工作责任心～尤其对无家属陪护的老年患者～应加强巡视～主
动协助其活动～杜绝不安全事件的再次发生。
3、强化护士长及质控护士的管理～发现此类隐患要及时宣教并指导护士～将此
类问题及时消灭在萌芽状态。
2015年护理安全不良事件汇总分析
